崔鹏飞，单婉莹，徐 乐，刘 眈，吴 鹏，高庆蕾，张 玮

(华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科，武汉 430030)

随着腔镜技术的发展和医生腔镜技术的不断提高，腹腔镜在妇科手术中的应用越来越广泛。很多困难、预估出血量大的妇科及妇科肿瘤手术，逐渐向腹腔镜转变。由于骨盆及盆腔脏器血供复杂[1]，在妇科手术中，如动脉的出血未得到充分控制，将会引起顽固性出血，严重时危及生命。有效的预防和及时的处理术中出血，可保证患者的手术安全。

腹腔镜下髂内动脉临时阻断术是继2016年11月美国腔镜医师协会(Advanced Minimally Invasive Gynecology Worldwide，AAGL)公布的一项获奖手术视频-腹腔镜双侧子宫动脉暂时阻断(temporary occlusion of bilateral uterine artery)行子宫瘢痕妊娠病灶清除+修补术之后，于2017年经陈小辉[2]改进并最早在国内见刊报道的，并应用于子宫瘢痕妊娠的手术治疗。腹腔镜下髂内动脉临时阻断术与子宫动脉栓塞术相比较，具有住院费用低、术后并发症少、月经复潮时间短等优势，同时避免了卵巢功能的损伤，降低了医务人员射线损伤风险[3-4]。文献报道，腹腔镜下髂内动脉临时阻断术主要应用于瘢痕妊娠的腹腔镜下治疗中，而在子宫肌瘤/腺肌瘤、胎盘植入、妊娠滋养细胞疾病中的应用鲜有报道。我院自2017年至2020年有22例出血高风险妇科及妇科肿瘤疾病患者行腹腔镜髂内动脉临时阻断术，取得满意疗效。本文结合临床腹腔镜的手术经验，进一步证实腹腔镜髂内动脉临时阻断术在瘢痕妊娠治疗中的安全性和有效性，同时探讨髂内动脉临时阻断术在妇科腹腔镜手术中的应用时机、优势及应用范围。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2017年1月至2020年10月妇科及妇科肿瘤出血高风险疾病患者22例，其中胎盘植入3例，巨大子宫肌瘤/腺肌症4例，侵蚀性葡萄胎1例，瘢痕妊娠14例(均为Ⅲ型)，均行腹腔镜下双侧髂内动脉临时阻断术(表1)。

表1 腹腔镜下双侧髂内动脉临时阻断术患者的临床特征

1.2 方法 患者均行腹腔镜下髂内动脉临时阻断，按顺行及逆行两种方式分离并阻断髂内动脉。具体操作：按腹腔镜手术常规消毒铺巾，取膀胱截石位。(1)顺行髂内动脉临时阻断术：腹腔镜下自骨盆漏斗韧带处打开后腹膜，并向圆韧带方向延长，于骨盆漏斗韧带下方避开输尿管找到髂总动脉，沿其主干向骨盆深部延伸，至髂内外动脉的分叉点，游离髂内动脉，于子宫动脉上方以血管阻断夹阻断髂内动脉前干，同法处理对侧(图1A、B、C)。(2)逆行髂内动脉临时阻断术：腹腔镜下自骨盆侧壁的圆韧带根部打开后腹膜，并向卵巢动脉根部延长，于圆韧带根部下方找到髂内动脉的终末端，沿其外侧逆行游离之，避开输尿管，于子宫动脉上方以血管阻断夹阻断髂内动脉前干，同法处理对侧(图1D、E、F)。术中使用金属血管阻断夹(图1G、H、I)，待主手术结束后，予以有齿抓钳轻而巧的施力于血管阻断夹尾部，轻轻将其松开，观察术野的止血情况，可重复操作，术毕自10mm Trocar取出。

图1 腹腔镜下髂内动脉临时阻断术两种方式及所使用血管夹样式

1.3 文献检索 以“temporary occlusion of internal iliac artery”(25篇)，“occlusion of internal iliac artery”(829篇)和“laparoscopic”(6篇和16篇)为检索词在PubMed中进行搜索，通过文献阅读剔除永久性结扎、电刀凝闭、子宫动脉临时阻断等文献后发现英文文献2篇。同时使用万方数据库和CNKI数据库进行搜索共发现相关中文文献5篇。

2 结 果

22例手术均获成功，无中转开腹，无手术并发症。中位手术时间170.5(92.0～395.0)min，中位出血量100.0(20.0～1200.0)mL，术前及术后中位血红蛋白水平分别为120.5(61.0～139.0)g/L、99.0(73.0～125.0)g/L。瘢痕妊娠(14例)、胎盘植入(3例)、子宫肌瘤/腺肌瘤(4例)和侵蚀性葡萄胎(1例)的中位出血量分别为163.0(92.0～230.0)mL、250.0(20.0～600.0)mL、250.0(200.0～1200.0)mL和50.0mL；住院期间输血例数分别为5例、1例、2例和0例。患者住院时长及术后住院时长未见明显差异，术后均未发生发热、臀部疼痛等并发症。

目前已有中英文文献中腹腔镜下髂内动脉临时阻断术主要研究集中于瘢痕妊娠的治疗中(1篇英文文献和5篇中文文献)；Yang等报道的是1例宫角妊娠的治疗。5篇中文文献中有2篇使用丝线(分别使用7号丝线和10号丝线行活结临时阻断)，其余3篇中有2篇来自陈小辉教授团队。见表2。髂内动脉结扎术、髂内动脉栓塞术、髂内动脉临时阻断术的优缺点,见表3。

表2 腹腔镜下髂内动脉临时阻断术文献回顾

表3 髂内动脉结扎术、髂内动脉栓塞术、髂内动脉临时阻断术的优缺点对比

3 讨 论

随着腹腔镜技术的不断发展，临床应用越来越广泛，因其微创、术野清晰等众多优势，颇受医患青睐。如何在追求微创治疗的同时控制术中出血、保证患者安全显得尤为重要。对于一些涉及血流灌注丰富的子宫手术，腹腔镜操作中术中出血控制欠佳可导致手术时间延长，进而增加患者输血相关风险，降低手术安全性及延迟术后患者恢复，严重者导致患者死亡。因此有效预防和及时处理术中出血是妇科腹腔镜手术安全的重中之重。

动脉介入栓塞术等止血方法广泛应用于瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘等妊娠相关疾病中。近几年腹腔镜下髂内动脉/子宫动脉临时阻断术在瘢痕妊娠诊治中的应用渐受关注。陈小辉[2]报道，腹腔镜下髂内动脉临时阻断术治疗瘢痕妊娠取得较好疗效，在保证安全的前提下能有效降低术中出血。双侧髂内动脉临时阻断可使子宫血流减少48%，脉压降低85%[5]。本研究进一步证实腹腔镜髂内动脉临时阻断术的可行性、有效性和安全性。考虑到胎盘植入、滋养细胞肿瘤子宫病灶切除术、宫角妊娠清除术等与瘢痕妊娠具有相似的临床特征-滋养细胞活性，术中大出血等风险较高，严重时需行子宫切除，甚至导致患者死亡。对于滋养细胞肿瘤子宫病灶切除术，由于疾病的特殊性，术中不建议使用任何促子宫收缩的药物进行止血，如缩宫素、垂体后叶素、麦角新碱等，这无疑增加了术中止血的难度，对医生手术技巧有很大的挑战。我们同样采用先行双侧髂内动脉临时阻断的方法，使得术中出血量极少，清宫后或缝合子宫创面切口之后恢复髂内动脉血供，观察出血情况。该患者术前、术后血红蛋白未见明显改变(术前 vs 术后：119g/L vs 119g/L)。若创面出血未控制满意，需再次阻断髂内动脉时，可轻松重复上述操作，手术安全有效且不影响将来盆腔的血供，减少卵巢功能损伤的风险。

腹腔镜下子宫肌瘤/腺肌瘤剔除术是临床极为常见的手术，但是由于子宫肌瘤的大小和生长位置而导致的血管重建异常，特别是生长在大子宫的宫颈区域，很难用双极电凝凝闭所有血管，易出现出血、损伤等并发症。腹腔镜下巨大宫颈肌瘤剔除术尤其后壁宫颈肌瘤，对术者的手术技巧有极大的挑战，高效缝合瘤腔是有效止血的关键[6]，但因手术空间狭小，缝合止血较为困难，可发生出血量大，术后血压下降，盆腔脏器如输尿管、直肠的损伤及再次手术[7]。Takeda等[8]对13例因宫颈肌瘤接受腹腔镜辅助阴式子宫切除术(laparoscopic assisted transvaginal hysterectomy,LAVH)的患者采用了双侧髂内动脉球囊预置术，证实了髂内动脉临时阻断是控制LAVH出血的一种可行的微创替代方法。预先行髂内动脉临时阻断可减少术中的失血。本研究分析了4例腹腔镜下巨大子宫肌瘤、多发子宫肌瘤、巨大腺肌症剔除术的患者，其中3例行肌瘤/腺肌瘤剔除前预先行髂内动脉临时阻断术，1例出现较多出血后才行髂内动脉临时阻断。后阻断的患者术中出血1200mL，手术时长395min，术中给予输血治疗，该患者术前术后血红蛋白分别为97g/L和76g/L，术后再次输血纠正贫血。其余3例预先临时阻断髂内动脉的患者，手术中位时长275(240～286)min，中位出血量200(100～300)mL，其中1例因术前贫血(Hb 61g/L)接受输血治疗。髂内动脉临时阻断可减少术中出血，对于多发肌瘤、巨大肌瘤，特殊部位子宫肌瘤如宫颈肌瘤等易导致出血量大、时间较长的手术，建议开始剔除肌瘤前先做合理的预估，并预先行髂内动脉临时阻断，以减少出血，增加手术安全性。此外，除了妊娠相关疾病和妇科困难手术外，髂内动脉临时阻断术同样可应用于生殖领域。子宫畸形如双角子宫及双子宫，手术干预是治疗标准。现已证实，宫腹腔镜手术与传统Strassman开腹成形术相比，更有效并能明显改善生殖预后[9-12]。夏恩兰等[12]建议，腹腔镜联合宫腔镜完全双角子宫成形术,由于宫角处的血供极其丰富，向两侧宫角切开的过程中常引起术中大量出血，因此主手术前先行双侧髂内动脉临时阻断术，可有效减少术中子宫创面尤其宫角部的出血。术毕取出血管夹，不影响子宫及卵巢的血液供应，为子宫及内膜创面的愈合及将来的妊娠打下良好的基础。

传统的止血方法如髂内动脉结扎术虽对控制骼内动脉系统分支引起的出血行之有效，但可能引起盆腔内脏器官缺血及功能丧失，对老年、既往有血管硬化、可能存在侧支循环不良的患者也不建议使用[13-15]。而髂内动脉栓塞术、髂内动脉球囊预置术在基层医院的开展受到操作技术、仪器设备、费用高等的限制，暂不能得到广泛的推广。本研究中的髂内动脉临时阻断术则是在把握指征及严格控制阻断时限的前提下,短时间内暂时中断髂内动脉的血供，可及时恢复血液灌注，最大程度上减少对盆腔器官血液供应的影响，可避免永久阻断血管造成脏器不可逆的缺血损伤，且简单易行，极具可重复性。

腹腔镜下双侧髂内动脉临时阻断术操作简单可行，可采用顺行及逆行两种方式，对于盆腔解剖结构熟悉的医生来说并不困难。止血效果好，只是暂时中断髂内动脉的血供，术毕即恢复血液灌注，并不影响盆腔器官的血液供应，并且操作具有可重复性。对于预估出血风险较大的手术，预先行双侧髂内动脉临时阻断术而不是在术中大出血后再行该术式能取得更好的止血效果。腹腔镜下双侧髂内动脉临时阻断术不仅适用于辅助瘢痕妊娠的治疗，还可广泛应用于妇科良性肿瘤手术，如子宫肌瘤切除术、子宫腺肌瘤切除术、巨大宫颈肌瘤剔除术、巨大子宫切除术等，以及妊娠相关疾病手术，如宫角妊娠、胎盘植入、滋养细胞肿瘤子宫病灶切除术，生殖相关疾病手术如畸形子宫成形术等所有血流灌注丰富的盆腔手术，值得在临床上进一步的推广及应用。但本研究也有相应的局限性，样本量较少，与腹腔镜下其它止血方法的比较等问题仍需进一步研究。