张钰琴，陈 诚，刘育富，胡 荣

（广西医科大学第一附属医院中医科，广西 南宁 530021）

神经性吞咽困难（Neurogenic dysphagia，ND）是指因神经系统疾病所引起的与吞咽功能相关的肌肉无力、不协调、瘫痪造成的吞咽困难，吞咽障碍影响进食，严重者可引起脱水及营养不良［1］。近几年针对吞咽困难尤其是对于脑血管疾病引起吞咽困难研究较为深入，目前康复治疗方法多样，如现代康复训练、针刺、咽部冷刺激、神经肌肉电刺激、球囊扩张术等，取得满意的疗效［2-3］。冷刺激有利于吞咽反射的兴奋，提高敏感度，研究表明采用中药冰棒，咽部冷刺激治疗脑卒中后吞咽障碍，康复效果显著优于对照组有良好的康复效果，可降低吸入性肺炎发生率［4］。本研究用冷热交替刺激联合电针治疗ND疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共80例，均为2015年6月至2017年6月我院收治患者，随机分为两组各40例。对照组男23例，女17例；年龄42～73岁，平均（57.93±5.49）岁；病程10～50d，平均（31.45±5.66）d。治疗组男22例，女18例；年龄42～73岁，平均（57.85±5.43）岁；病程10～50d，平均（31.33±5.58）d。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：西医诊断标准符合关于《吞咽障碍评估与治疗》中关于ND的诊断标准［5］。指因神经系统疾病所引起的与吞咽功能相关的肌肉无力、不协调、瘫痪造成的吞咽困难，表现为对液体或固体食物的摄取、吞咽发生障碍或吞咽时发生呛咳、哽噎。中医辨证符合《中医病证诊断疗效标准》［6］中关于ND的痰瘀阻滞证相关标准。

纳入标准：符合ND的诊断标准，意识清醒，年龄40～75岁，经洼田氏饮水试验评分大于3分，录像吞咽造影检查法（VFSS）评分小于9分，家属签署知情同意书。

排除标准：①口腔病变，食管功能性吞咽障碍；②其他原因引起的肌张力障碍及既往有运动障碍的患者；③妊娠或哺乳期妇女；④3个月内有严重出血性疾病。

2 治疗方法

两组均给予电针疗法。患者坐位，取上廉泉及上廉泉左右各1寸、风池、人迎，翳风穴。选用华佗牌一次性无菌针（0.33mm×50mm），常规消毒。先予“舌三针”向上直刺，直达舌下，成人刺33.33～50.00mm。风池向喉结方向直刺40.00mm，翳风向喉结方向直刺40.00mm，人迎直刺16.67mm。予平补平泻令针剌得气（不得气者采用循法、刮法等方法催气）后，舌三针、风池、翳风接通KWD-808I型脉冲电疗仪，选取连续波，频率为10～50Hz，电流强度5mA，或以患者耐受为度。留针30min，每日1次。10天为一疗程，共治疗3个疗程。

治疗组加用冷热交替刺激法。将棉棒浸泡于辛凉开窍的药汁（由冰片、薄荷调配而成，薄荷与冰片的比例为3∶1），把浸泡过药物的棉棒置于冷藏冰箱，制成冰棒。将生姜、附子、红花、乳香、没药、威灵仙、桂枝、花椒各15g，粉碎成粉，放入锅中，加入适量的冷水浸泡药粉15min后，先用猛火煮沸后，改用小火，煎煮约30min，在煎煮期间，将药粉搅拌2～3次，药煎好备用。将纱布浸泡于辛温的药汁12h。①先将制成的“冰棒”探进患者的嘴里，擦拭患者咽后壁、软腭、腭咽弓和舌根部5、6次，再另用“冰棒”去擦拭患者脖子5、6次，此过程时间10min左右。②将药汁纱布置于患者的颈部，然后在上面进行艾灸，时间为20min左右。每天冷热交替治疗1次。

两组持续治疗4周。

3 观察指标

洼田饮水试验评定法［8］：患者保持在坐位状态下饮常温水30mL，观察饮水经过，并且记录饮水所用的时间，最高分为5分，评分越高表示吞咽功能越差。

VFSS评分［8］：用录像吞咽造影检查法（VFSS）评价吞咽反应缺乏或延迟，10分为正常，7～9分为轻度，2～3分为中度，1分为重度。

SSA评分［9］：采用标准吞咽功能评定量表（SSA）评价吞咽功能，分为3部分，评分总分为46分，评分越高表示吞咽功能越差。

SF-36量表评分［9］：用健康调查简表（SF-36量表）评价生活质量，包括生理功能、躯体疼痛、生理职能、活力、总体健康等8项内容，每项0～100分，分数越高表示生活质量越好。

安全性：治疗过程中头晕、恶心、心慌、局部红肿、皮疹等不良反应发生情况。

用SPSS19.0软件处理。饮水试验评分、VFSS评分、SSA评分及SF-36评分等计量数据采用配对资料t检验，临床疗效等计数资料进行卡方检验。

4 疗效标准［7］

痊愈：积分差减少率等于100%。显效：积分差减少率67%～100%。有效：积分差减少率小于33%～67%。无效：积分差减少率小于33%。

积分差减少率=［（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分］×100%。

5 治疗结果

两组临床疗效比较见表1。

表1 两组临床疗效比较 例（%）

两组治疗前后饮水试验评分、VFSS评分和SSA评分比较见表2。

表2 两组治疗前后饮水试验评分、VFSS评分和SSA评分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后饮水试验评分、VFSS评分和SSA评分比较 （分，±s）

组别 例 饮水试验评分 VFSS评分 SSA评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 4.75±0.67 2.39±0.36 1.94±0.21 5.29±1.05 39.69±4.85 27.86±3.28治疗组 40 4.69±0.65 1.67±0.24 1.97±0.19 7.88±1.38 39.75±4.86 21.85±2.95 t 0.275 4.592 0.471 5.914 0.195 4.758 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

两组治疗前后SF-36评分比较见表3。

表3 两组治疗前后SF-36评分比较 （分，±s）

表3 两组治疗前后SF-36评分比较 （分，±s）

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续表3

两组不良反应发生情况比较见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较 例（%）

6 讨 论

吞咽困难属中医“喑啡”“舌謇”“喉痹”等范畴。为痰瘀阻碍经络日久则成瘀，痰瘀互为因果，可共同致病［10］。“经络所通，主治所及”，认为心经、脾经、肝经、肾经均与吞咽功能密切相关［11］。

电针上廉泉及上廉泉左右各1寸、风池、人迎、翳风穴等穴能够使针刺所产生的兴奋通过吞咽神经、迷走神经感觉纤维经延髓、大脑皮质等延髓整合后下传到感受器，使延髓周围神经的运动纤维产生兴奋作用，横纹肌发生收缩，起到恢复舌咽部随意运动的作用［12-13］。以冷刺激为主的吞咽功能康复训练是根据现代康复学原理和神经促通技术改善吞咽器官血液循环及肌肉的灵活性和协调性［14］。冷刺激悬雍垂、双侧腭咽弓、软腭及舌后根，则可增强了吞咽前感觉冲动的传入，并使促发吞咽发射的区域变得敏感，有效强化了吞咽反射，使吞咽动作容易发生，同时还可以提高摄食－吞咽的注意力，从而减少误咽［15］。

在冷刺激的基础上加用艾灸热刺激，配合电针取穴治疗神经性吞咽困难，用具有活血化瘀如红花，芳香开窍、性味寒凉的冰片、薄荷等中药制成冰棒，加强冷刺激功效；用浸泡过辛辣姜汁的纱布湿敷，配合火热的艾灸，通过穴位把阳气导入体内，促进咽部功能的恢复。课题中，治疗组患者在对照组基础上联用冷热交替刺激法，是利用肌肉遇冷收缩遇热舒张的原理，锻炼肌肉的力量，提高吞咽肌群的敏感性和反应速度，加快吞咽反射的发生，提高患者对食物的知觉敏感性［16］。冰刺激疗法以直接对与吞咽有关的结构如舌体、软硬腭咽喉壁及口腔内黏膜与肌肉进行寒冷刺激，可兴奋高阈值的C感觉神经纤维，易化r运动神经，有效提高相应区域的敏感度，改善吞咽肌肉的运动能力及协调性，有助于感觉的恢复，通过直接的刺激引发局部肌肉黏膜主动收缩，以提高其对食块的敏感度，同时冷刺激引起的主动收缩还可防止延髓麻痹所致的吞咽肌群失用性萎缩［17］。热刺激能使局部的毛细血管扩张，血液循环加速，缓解肌肉的僵硬和痉挛，使肌肉松弛而舒缓，对麻痹的肌神经有促通作用，可改善吞咽动作的协调性。同时电针针刺取效的主要机制在于通过提高大脑皮质兴奋性、改善血流动力学、改善病变脑组织的微循环障碍和新陈代谢，增强脑细胞的活性，有利于神经反射通路的重建和修复，穴位能通调经气、疏利咽喉，促使神经功能的恢复［18］。

冷热交替刺激联合电针治疗神经性吞咽困难具有较好的治疗效果。