任 凯 章 荣 余雪梅

随着人们生活水平、生活方式的改变，糖尿病等生活方式相关性疾病已经成为中老年人群的常见病、多发病，越来越严重地影响着人民的健康水平。糖尿病总体致残率、致死率高的现状与糖尿病相关并发症密切相关。糖尿病足部病变在这些相关并发症中最为常见且相对最为严重，在晚期糖尿病足患者中可能因为局部坏疽而被迫截肢，严重影响患者生活质量，极大地加重了个人、家庭和社会的负担[1]。研究显示，全球糖尿病足患病率为6.3%，约25%的糖尿病患者会并发足部溃疡，“高患病率、高致残率、高死亡率”的特点使糖尿病足成为外科手术难题[2]。目前对于糖尿病足的治疗以改善患肢局部血液循环、促进创面愈合、预防感染等为主[2]。由于富血小板血浆中含有较多生长因子，能够促进细胞新陈代谢，加速组织再生，在疾病治疗过程中的作用逐渐受到了医务人员的重视[3]；臭氧大自血疗法也已被证实是一种疗效显著、副作用小的治疗方式，目前已在周围血管疾病中广泛应用[4]。本研究拟通过自体富血小板凝胶联合臭氧大自血疗法治疗糖尿病足的效果，旨在为糖尿病足的防治提供更多的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月-2019年11月期间在我科住院治疗的96例2型糖尿病并发糖尿病足患者作为研究对象。

1.2 诊断标准 ①糖尿病诊断根据WHO 1999年制定的标准[2]进行（符合以下三条中任意一条）：患者具有多饮、多食、多尿、体质量下降等糖尿病典型症状，且监测患者随机血糖≥11.1 mmol/L；空腹血糖≥7.0 mmol/L；糖耐量试验（OGTT）2 h后血糖≥11.1 mmol/L。②糖尿病足临床诊断标准（参考1996年中华医学会糖尿病学分会制定的诊断标准）：a糖尿病患者合并有下肢远端血管和（或）下肢神经病变和（或）合并感染；b合并有肢体远端0～5级坏疽；c踝肱指数比值＜0.9，且有缺血症状及体征；d肢体远端出现缺血或坏疽症状、体征改变；e下肢血管造影提示下肢远端动脉存在狭窄或闭塞；并有肢体远端缺血或坏疽症状、体征改变；f神经电生理检查可发现周围神经传导速度减慢，或体感诱发电位（SEP）异常改变；g明显微循环障碍；h经皮氧分压测定＜30 mmHg；i肢体远端局部皮温下降；jX线检查可见有骨质疏松、骨质破坏、骨髓炎、关节畸形等影像学改变。糖尿病足诊断具备以上a和b项，并且具备c-j项中任意1项即可诊断。

1.3 纳入及排除、脱落标准 ①纳入标准：符合以上诊断标准，且Wagner分级为1～2级。所有受试者均知情同意接受实验干预措施，且具有较好的依从性。②排除标准：非2型糖尿病患者（l型或其他特殊类型糖尿病）；合并严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾患；近半年内诊断为急性心肌梗死，或急性脑血管疾病，或遗留有严重后遗症等；有智力精神异常等情况。③脱落标准：患者符合排除标准；不能按实验要求完成治疗和随访；患者资料不全。

1.4 实验分组及基础资料分析 所有患者按照门诊就诊顺序随机分为观察组和对照组，每组纳入患者48例。两组患者年龄、性别、体质指数（BMI）、糖尿病病程、吸烟史等数据详见表1，表1数据显示两组患者间基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.5 干预手段

1.5.1 对照组 患者接受内科基础治疗、必要的糖尿病健康知识宣教和外科手术介入。糖尿病健康知识宣教通过微信公众号科普讲座、病友会小组教育及典型病例教育等模式开展，采用多媒体课件讲授、糖尿病足科普视频、图片及病友切身体会等多种形式对患者进行糖尿病足健康知识宣教，帮助患者理解糖尿病足的形成机制、危害等，同时也使其树立信心、做好自我保健、坚持科学合理饮食及适当运动防治糖尿病足的发生，严格控制并定期监测血糖。内科基础治疗包括为患者制订个体化糖尿病饮食，给予个体化降糖方案。局部感染的抗菌药物治疗根据患者糖尿病足溃疡口分泌物培养药敏结果选用，同时辅以抗凝、扩血管、营养神经及改善微循环等药物治疗。对已形成溃疡创面的糖尿病足患者进行外科手术介入：每天进行一次彻底清创，清除坏死组织（清创后应用0.9%生理盐水和双氧水冲洗）。

1.5.2 观察组 患者则在对照组基础上辅以自体富血小板血浆凝胶和臭氧大自血疗法进行处理，具体操作方法如下：①臭氧大自血疗法[5]：实验组患者在入院后第3、5、7、9、11天进行臭氧大自血治疗，臭氧发生器由德国卡特公司生产，输入医用氧气（100%浓度）进行臭氧制备，制备后的臭氧连接一次性血液回输抗氧化封闭管路（抗臭氧的玻璃瓶内含有3.8%枸橼酸钠20 mL抗凝）。患者仰卧位常规消毒铺巾，肘正中静脉或贵要静脉穿刺，通过血液回输管路负压抽吸200 mL血液至玻璃瓶中，与枸橼酸钠充分混匀，与臭氧混合30秒，静置30秒后在10分钟内回输体内。臭氧治疗浓度从25 μg/mL开始，每次增加5 μg/mL，最高为40 μg/mL。5次为一疗程，共治疗3疗程，疗程之间间隔1周。②自体富血小板凝胶的制备和使用[3]：按照患者溃疡创面面积10倍的比例抽取静脉血，将抽取的静脉血置于含有1 mL枸橼酸钠的15 mL离心管中，600 g离心力离心10 min，离心后取上层血清和红细胞转移至干净无菌离心管中，1500 g离心力再次离心10 min，弃去上层未沉淀的血浆层，下层剩余血浆及血细胞等成分即为富血小板血浆，按照1:9的比例，取富血小板血浆与10%氯化钙混合即为制备的富血小板凝胶，将制备好的富血小板凝胶放置于-20 ℃冰箱中保存备用。实验组患者在更换创面敷料后，用适量自体富血小板凝胶覆盖创面，然后用单一凡士林纱布包裹创面。

1.6 疗效评定标准 于治疗前、治疗7周后分别对患者皮肤温度、疼痛、踝肱指数、Wagner分级、下肢周围神经病变等指标进行评定。①皮肤温度：观察并记录治疗前后各组患者肢端皮温（采用皮温枪测量患足背中点或第一跖趾关节外侧皮温）。②疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）[5]，评分范围0～10分，分为无痛、轻度、中度、重度疼痛，评分越高疼痛越重。③踝肱指数（ABI）[6]：采用多普勒超声仪检测，患者平卧静息10分钟后，超声分别测定患肢足背动脉和胫后动脉收缩压（取其高者）、双侧上肢肱动脉收缩压（取其最高值），两者之比即为ABI。④Wagner分级评定[7]：0级（足部无溃疡，但有发生溃疡的风险因素）；l级（足部有表面溃疡，但没有感染）；2级（溃疡较深且合并软组织炎，局部没有脓肿或骨感染发生）；3级（深部溃疡，伴有深部脓肿或骨髓炎）；4级（趾、足跟或前足背的局限性坏疽）；5级（全足坏疽）。⑤下肢周围神经病变（DPN）：采用TCSS（Toronto Clinical Scoring System）临床评分系统进行，具体操作包括症状评分、感觉功能评分及神经反射评分3部分；神经症状包括疼痛、麻木、刺痛、酸软无力、共济失调及上肢症状，上述任一症状不存在为0分，存在为1分，最高为6分；感觉功能检查包括痛觉、温度觉、轻触觉、震动觉和位置觉，上述每项感觉正常为0分，感觉受损为1分，最高分5分；神经反射包括膝反射和踝反射，反射能正常引出为0分，反射减弱为1分，反射消失为2分[8]。

1.7 统计学分析 本研究采用SPSS 17.0版统计学软件包进行数据处理，计量数据以平均数±标准差（±s）表示，计数资料以频次表示；计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后皮肤温度、疼痛、踝肱指数情况比较 治疗前两组患者皮温、VAS、ABI等指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后两组患者皮温、VAS、ABI均有所改善，且治疗前后对比差异均具有统计学意义（P＜0.05）；其改善程度实验组比对照组更为明显（P＜0.05），见表2。以上结果表明：臭氧大自血疗法合并自体富血小板凝胶对糖尿病足患者肢端皮肤温度、疼痛、踝肱指数等具有良好效果。

表2 两组患者皮温、VAS、ABI情况比较（±s）

表2 两组患者皮温、VAS、ABI情况比较（±s）

注：△组内比较P＜0.05；★组间比较P＜0.05

组别 皮温（℃） VAS（分） ABI治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组25.09±1.6527.26±1.97△★ 2.44±1.381.79±1.17△★ 0.59±0.100.70±0.14△★实验组24.80±1.5428.15±1.68△★ 2.52±1.440.98±0.70△★ 0.57±0.100.90±0.12△★

2.2 两组患者Wagner分级情况比较 表3结果显示，在治疗前两组患者Wagner分级占比在两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）；通过治疗后两组大部分患者均有明显好转且达到了Wagner分级0级（对照组0级患者占比50%，实验组0级患者占比达到89.58%，两组0级患者对比差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组患者Wagner分级情况比较

2.3 两组患者下肢周围神经病变情况比较 通过TCSS分级量表评估，两组患者在治疗前分项及总分的对比差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者TCSS所有指标均较治疗前有明显改善（P＜0.05），且实验组相对于对照组其改善更为明显（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者TCSS情况比较（±s，分）

表4 两组患者TCSS情况比较（±s，分）

注：△组内比较P＜0.05；★组间比较P＜0.05

组别 神经症状 感觉 反射 总分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 3.58±0.921.21±0.99△★ 2.71±0.872.10±1.08△★ 1.50±0.971.23±1.10△★ 7.79±2.324.54±1.75△★实验组 3.42±1.150.54±0.71△★ 2.75±0.981.04±0.90△★ 1.65±0.961.15±0.87△★ 7.81±2.462.73±1.33△★

3 讨论

由于糖尿病周围血管疾病、糖尿病周围神经病变和糖尿病患者感染的共同作用，糖尿病足已成为临床公认的慢性难治性创面。糖尿病足溃疡经久不愈、缺血坏疽被认为是截肢的前兆[1]。在临床病理过程中，糖尿病足溃疡患者患肢膝部以下中小动脉的闭塞是糖尿病足周围血管病变的首要特征，中小动脉闭塞所致周围神经的缺血损害使糖尿病足丧失疼痛保护机制，使患肢形成溃疡的风险进一步增加；同时感染的发生显著增加了创面的愈合难度，大量的临床病例证实糖尿病足感染是糖尿病足截肢的独立危险因素。另外，糖尿病足患者溃疡局部众多生长因子活性下降和缺乏，也进一步阻碍了溃疡的愈合[9]。

3.1 臭氧的临床治疗作用机制 臭氧作为一种非特异性的强氧化剂，具有高效杀菌作用，合理浓度能有效促进伤口愈合，提高免疫调节功能[5]。臭氧的临床治疗作用主要通过以下机制来实现：①臭氧可提高红细胞变形能力，促进红细胞穿透毛细血管进入组织液。②臭氧可在组织内氧化，产生大量的氧分子，提高组织细胞局部含氧量，促进局部溃疡愈合。③臭氧在体内能够激活2，3-DPG，降低受损组织内血红蛋白与氧的结合程度，促进含氧血红蛋白在组织内释放氧，提高组织细胞的储氧能力。④臭氧能激活细胞代谢，提高组织细胞的活性，增强其耐缺氧能力。⑤臭氧能够扩张局部小血管，抗血小板聚集，增加体内谷胱甘肽酶、过氧化氢酶、超氧化物歧化酶的活性，促进受损区域自由基的清除。既往临床实践和理论研究发现：臭氧大自血可改善糖尿病足溃疡组织的血液供应、局部内环境、清除自由基从而促进溃疡的愈合。杨雪英等在糖尿病足治疗中采用臭氧大自血合并局部臭氧气浴，发现其有效率达到了88%[10]。我们的研究也发现通过有效干预后，患者肢端皮肤温度、踝肱指数、疼痛水平、溃疡严重程度等指标有明显改善，我们认为其原因与以上臭氧大自血的作用密切相关。

3.2 自体富血小板凝胶的治疗作用机制 自体富血小板凝胶以患者自身血液作为原料，可有效避免外源性药物所引发的免疫排斥反应，且凝胶中富含纤维蛋白，通过局部凝胶外敷换药可为溃疡部位细胞生长提供纤维蛋白支架，溃疡局部的凝胶还能发挥其粘附性好的特点，减少溃疡愈合过程中血小板的流失，维持局部高浓度生长因子环境[3]。另外在凝胶均匀覆盖于溃疡处后，具有较强的创面愈合作用、神经修复作用和血管内皮修复功能的高浓度生长因子（包括血小板源性生长因子、血管内皮生长因子、转化生长因子、胰岛素样生长因子等）在溃疡创面上聚集，能有效加速溃疡愈合，提高糖尿病足的治疗效果[3]。周莉莉等[11]在难治型糖尿病足的治疗中采用自体富血小板凝胶治疗后发现：自体富血小板凝胶可有效缩短患者糖尿病足溃疡愈合时间和住院时间。我们的研究也证实自体富血小板凝胶可有效促进糖尿病足溃疡的愈合、改善患肢的周围神经功能。

综上所述，臭氧大自血疗法可通过改变糖尿病足局部的内环境、微循环为病情的恢复提供帮助；自体富血小板凝胶局部敷盖可为糖尿病足溃疡的愈合提供组织支架和生长因子；自体富血小板凝胶合并臭氧大自血在糖尿病足局部产生内外联动的作用从而提高其治疗的效果，值得临床进一步推广应用。