孙昊轩 崔京京 王 健 张 曦 李东振

（河北省眼科医院口腔颌面外科，河北 邢台 054001）

口腔颌面部感染的传统治疗方法为手术切开，钝性分离各个脓腔，让感染物自动流出，行脓腔冲洗和引流。该方法存在引起局部疼痛、形成较大瘢痕、继发骨髓炎、诸多潜在间隙存在时引流不畅等问题[1-3]。近年来，负压封闭引流技术（VSD）在颌面部间隙感染治疗中展现出诸多优势。但由于负压引流装置费用较为昂贵，较难在基层医院推广。我们自2018年以来采用自制负压引流装置治疗颌面部间隙感染，效果良好，还减少了患者的经济负担，报告如下。

1 对象与方法

1.1 病例纳入与排除标准 纳入标准：①颌面间隙感染位于腮腺咬肌区、颌下、颏下、口底、颈部间隙；②术前经专科检查、局部穿刺、辅助检查明确脓肿已形成，具备切开引流指征；③病历资料完整。排除标准：①伴有难以控制的糖尿病患者；②伴严重肾功能不全者；③存在严重凝血功能异常。

1.2 研究对象 采用前瞻性随机对照的研究方法，将2018年5月—2020年5月就诊于河北省眼科医院口腔颌面外科并符合病例纳入和排除标准的颌面部间隙感染患者92例随机分为两组。小切口负压组患者使用自制负压引流装置治疗(47例）; 传统治疗组使用传统方法治疗（45例）。两组患者的性别、年龄、感染来源、感染部位等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究经本院伦理审查委员会审核通过，患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

表1 两组患者术前一般资料和感染情况比较

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗 患者均给予抗菌药物及对症、支持等治疗，随后根据细菌培养结果更换敏感药物。

1.3.2 传统治疗组 局部广泛脓肿切开，彻底清创后通畅引流，根据脓肿的位置及深浅选择引流管或引流条，伤口覆盖无菌纱布。术后每日给予1～3次生理盐水冲洗及换药。症状缓解后改为每日1次或隔日1次冲洗及换药直至痊愈。

1.3.3 小切口负压组 采用局部小切口切开脓肿，切口长度以能使器械伸入并充分疏通各处脓腔为准，不做广泛切开。充分引流后，置入带有多个侧孔的引流管，将最后一个侧孔留置于伤口外侧1 cm以内，创口对位缝合并固定引流管，以碘仿纱布覆盖伤口并包绕引流管，再覆以手术贴膜，即3L贴膜（图1A～C，见封三），将体外的引流管侧孔覆盖在内，检验密闭性并接中心负压（负压值-40～-60 kPa），患者离开床旁时用硅胶负压引流球（南通三利医疗器械有限公司产品）保持负压。术后每日以生理盐水冲洗脓腔1～2次，其余时间保持负压状态。症状缓解后改为每2～3 d冲洗1次。冲洗方法：撕下贴膜露出硅胶管的预留侧孔，输液器剪去针头后由侧孔插入管中，输液器另一端接注射器，注入生理盐水（图1D，见封三）反复冲洗（冲洗推药时关闭负压，推药结束后开启负压），直至吸出液体清亮无浑浊，再覆盖贴膜，连接负压。根据管壁的坏死物质附着情况于3～5 d后更换硅胶负压管，引流液色泽清亮无浑浊后，去除引流管。

1.4 检测指标与出院标准 检测术前及术后3 d的白细胞计数及C反应蛋白，记录住院时间、术后瘢痕长度、换药次数和住院费用。患者出院标准：①全身感染症状消失，白细胞计数在正常范围；②已经手术清除坏牙、异物、肿瘤组织等病灶；③炎症反应局限于引流口附近，有少量渗出或无渗出。

1.5 统计学处理 采用SAS 9.4软件对数据进行统计分析，计量资料中符合正态分布数据以表示，组间比较用t检验；非正态分布数据采用中位数和四分位数间距[M（Q1，Q3）]表示，Wilcoxon秩和检验；计数资料的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术前资料比较 年龄、性别、白细胞计数、C反应蛋白、感染部位和感染来源的组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。小切口负压组颌面部间隙感染组织培养出病原菌29例，其中链球菌属23例；传统治疗组培养出病原菌35例，其中链球菌属19例；两组均以链球菌属细菌为主要病原菌。见表1。

2.2 两组临床疗效比较 两组患者均治愈出院，随访治疗效果良好。小切口负压组患者的住院时间、住院费用、瘢痕长度、换药次数均低于传统治疗组（P＜0.05）。两组患者术后白细胞计数与C反应蛋白差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组治疗前后白细胞计数和C反应蛋白的比较

3 讨 论

颌面部间隙感染通常由龋齿、牙周炎、创伤等引起，且以牙源性为主，患者常常忽略早期症状。由于各组织间隙相互通连，感染物侵及筋膜层后极易向相邻间隙扩散，如未及时治疗，可能会产生严重的并发症[4]，如坏死性筋膜炎、纵隔感染、脑脓肿和脓毒症等，危及生命。

表3 两组患者治疗前后住院时间、瘢痕长度、换药次数和住院费用的比较[M（Q1,Q3）]

传统治疗方法中手术切开引流的目的是减轻张力、清除细菌和坏死组织。研究证实，负压引流可清除创面及其周围组织中堆积的组胺、5-羟色胺等炎性因子，使血管的通透性降低，减轻组织水肿[5]。Tsuruhito等[6]认为，负压可通过促进血管内皮细胞的分化与连接使血管基膜恢复完整，从而加速微循环重建，增加伤口处组织的血液灌注，提高组织的抗感染能力。同时，负压既可消除死腔，使组织腔隙闭合，又可释放更多的纤溶蛋白激活物，形成自溶性清创，便于坏死组织的排出[7]。术后两组白细胞计数与C反应蛋白无明显差异，说明小切口负压引流法在消除炎症的效果上与传统方法相当。我们还曾发现3例患者在使用引流球治疗后引流不畅，疼痛不能缓解，并出现呼吸困难，后改为传统方法治疗，提示本方法在通畅引流上存在不足，可能是深部脓腔的存在造成了负压封闭引流的盲区。如何避免这一问题是我们下一步的研究方向。

对于是否对颌面部间隙感染行抗生素冲洗，临床一直有争论，有研究使用醋酸磺胺米隆冲洗，效果良好[8]。Kim[9]使用生理盐水或其他抗生素冲洗创面，抗感染效果相同。本研究中我们依据2019年国际学术会议所确定的共识[10]，冲洗脓腔时保守性地使用了生理盐水，以尽可能避免耐药菌株的生成。

我们采用自制负压引流装置联合小切口引流术治疗颌面部间隙感染具有以下优势：①负压提供了引流动力，使脓腔内的病原菌和渗出物及时吸出。②在创口外的管壁上预留了侧孔，便于冲洗，避免了反复置管冲洗对组织的刺激和对血管、神经的损伤。③外覆的生物性薄膜作为屏障使创区与外界隔绝，避免了伤口被外部污染或交叉感染。④脓腔内放置引流管后创口对位缝合，既保证了气密性，也减小了组织创伤和瘢痕长度。但需要注意，本方法治疗的首要原则为通畅引流、去除感染物质，对于减小瘢痕不必过分追求。⑤负压引流球便于携带，其管道内壁有纵行沟槽设计，可防止堵管，材料为硅胶，刺激小。⑥所用耗材容易获得，装置整体费用约50元，远远低于VSD费用，减轻了患者的医疗负担。

本方法的缺点是：①仅适用于面颈部皮肤切开引流，而颌面部间隙感染切开部位又不局限于皮肤，故其应用范围严苛。②颌面部间隙感染多为牙源性，若脓腔与口腔相通，则密闭性不能保证，甚至会引入口腔细菌而加重感染。③颌面部解剖结构复杂，软硬组织交叠，而随着邻近关节的运动及体位变化，一是会出现创腔内组织间隙扭曲、肌肉变形，挤压管道而堵管；二是在创腔外导致了皮肤的延展与皱缩，加之皮肤会分泌油脂、汗液，贴膜易因此而与皮肤贴合不牢，造成漏气；④该技术为局部治疗技术，若不能很好地控制感染，应果断改用其他治疗方案，以免延误病情。