本刊记者：陈词

人物档案

蔺淑梅：西安交通大学第一附属医院感染科，教授，一级主任医师，博士生导师。从事肝病及感染性疾病的临床、教学和科研35年，在各种肝病及感染性疾病诊治方面积累了丰富的临床经验。承担国家自然科学基金及国家“十一五”、“十二五”、“十三五”重大传染病防治专项乙肝母婴阻断及肝衰竭相关课题的研究，发表学术论文百余篇，SCI收录30余篇。获陕西省科学技术奖3项。参与编写专著教材18部，担任《感染性疾病》全国高等学校器官-系统整合教材副主编。

现任中华医学会肝病学会全国委员，中国医师协会感染科医师分会委员，中华中医药学会肝胆病分会全国委员，陕西省感染病学会副主任委员，陕西省肝病学会常委。担任《中华肝脏病杂志》，《临床肝胆病杂志》，《西安交通大学学报》 (医学版)及《中华实验和临床传染病杂志》 等多种杂志的编委。多次参加国际国内学术会议及参与多项国际及国内多中心的药物临床研究项目。

获“全国三八红旗手”，陕西省“白求恩精神奖”先进个人，陕西省卫生系统“精神文明建设先进个人”，西安交通大学 “王宽城育才奖”，西安交通大学“名医”等荣誉称号。

慢乙肝的治疗目标是通过最大限度地长期抑制乙肝病毒复制，从而减轻肝脏的炎症及纤维化，延缓疾病的进展，改善患者的预后。目前能够实现最大限度地抑制HBV DNA这一目标主要是通过抗病毒药物。但是即使是使用强效的抗病毒药物，也不是所有的慢乙肝患者都能够实现最大限度的抑制乙肝病毒。有临床研究数据显示，恩替卡韦治疗1年后仍然有40%的患者没有达到病毒学的完全应答(病毒仍能够检测出)。所谓的“最大限度”就是指采用高灵敏度的检测方式检测不到乙肝病毒（高灵敏度的HBV DNA载量检查结果为低于检测下限或未检出），也就是说即使经过一线的抗病毒药物治疗，仍然有部分慢乙肝患者不能达到最大限度地抑制乙肝病毒这一基本目标。

记者问：慢乙肝患者抗病毒治疗应答不佳和低病毒血症有何区别？

蔺淑梅教授：应答不佳的定义大家都比较清楚，就是经过一定时间的抗病毒治疗后病毒载量仍然大于2×103（2000IU/mL水平。最新的2019版《慢性乙型肝炎防治指南》更加明确的指出：“慢乙肝患者使用强效低耐药的抗病毒药物治疗48周或乙肝肝硬化的患者治疗24周，患者乙肝病毒载量仍然大于2×103IU/mL水平，排除患者未规范用药等依从性问题和检验误差后，就称之为“应答不佳”，需要调整抗病毒治疗方案”。对于乙肝病毒(HBV DNA)持续或间歇大于检测下限 (可以检测出) 但小于2000IU/mL的慢乙肝患者，我们就称为存在“低病毒血症”，也可以被理解为广义的“应答不佳”。这类患者往往被临床忽视，如果检测方法不敏感，可能也没有被及时发现。

记者问：低病毒血症有哪些影响。

蔺淑梅教授：长期低病毒血症患者较获完全病毒学应答的患者疾病进展风险更高。病毒学没有完全应答的低病毒血症的患者和完全应答的患者相比，肝癌发生风险更高，而且疾病的进展也存在差异，低病毒血症的患者疾病进展为肝硬化及发生肝硬化失代偿的几率更高，同时死亡风险也增加。从长期抗病毒治疗的角度来说，不完全应答及低病毒血症患者发生耐药的风险也会更高。

记者问：如何减少乙肝“低病毒血症”发生肝癌的风险。

蔺淑梅教授：

第一，使用更灵敏的检测方式使低病毒血症的患者得到及时诊断。

目前临床上有多种乙肝病毒载量检测方式，普通的HBV DNA检测方法下限是500~1000IU/mL，也就是说病毒载量大于500IU/mL或大于1000IU/mL时方可检出，反之病毒载量小于500或小于1000IU/mL时，病毒检测不出来，检测结果就是未检出或患者认为是阴性，而高灵敏度的HBV DNA检测方法下限是20IU/mL甚至10IU/mL即病毒载量大于20IU/mL或10IU/mL即可检出。所以建议采用高灵敏度HBVDNA检测方式，可以避免漏掉一部分病毒载量20~1000IU/mL的患者，使这部分患者得到及时的发现。

第二，肝硬化患者需要更加重视病毒载量的检查。肝硬化是肝癌发生的一个独立危险因素，所以肝硬化患者如果存在低病毒血症的情况，与一般慢性乙肝患者相比肝癌的发生风险更高。大量的研究证实，长期抗病毒治疗可以抑制病毒显著降低肝癌的发生，但并不是说可以完全杜绝肝癌的发生，事实上，有少数患者在接受抗病毒治疗的过程中依然发生了肝癌，可能的原因之一，与治疗过程中始终采用普通的检测方式导致误认为病毒学应答良好，实际可能存在“低病毒血症”而未被及时诊断和调整治疗。因此肝硬化患者治疗过程中更应采用高敏的方法检测乙肝病毒定量，准确评估抗病毒治疗效果。

第三，低病毒血症患者治疗建议。

对接受规范抗病毒治疗仍存在低病毒血症的患者，需要调整抗病毒治疗方案，仍推荐使用强效低耐药的抗病毒药物进行积极的治疗。通常原则是，如果既往是单药治疗的情况下，之前使用的恩替卡韦（ETV）效果不佳，建议可以调整成替诺福韦酯(TDF)或者是富马酸丙酚替诺福韦(TAF)，之前用的是替诺福韦酯(TDF)或者是丙酚替诺福韦(TAF)，可以调整为恩替卡韦（ETV）,必要时采用两种药物联合治疗。如果既往使用过多种药物或存在耐药的情况，就需要根据患者之前用药情况调整或采用两种药物联合治疗的方案。

无论哪种治疗方案，从目前的研究数据结果来看都能够使绝大多数患者实现完全的病毒学应答。所以慢乙肝患者无需过度担心这个问题。

总的来说，乙肝低病毒血症需要临床更多的关注。低病毒血症不仅增加肝癌的发生风险、疾病进展的风险，还会增加耐药的风险。所以临床上我们不仅仅要关注乙肝病毒载量的下降，还需要关注通过更灵敏的检测方式筛查出抗病毒治疗后依然应答不佳以及低病毒血症的患者，适时调整治疗方案，使所有慢乙肝患者实现最大限度地乙肝病毒的抑制，从而进一步改善患者预后。