邓振汝，郑佳彬，李 勇

(1.广东医科大学，广东 湛江，524000；2.广东省医学科学院，广东省人民医院普通外科)

胃食管结合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG)是指肿瘤中心位于食管-胃交界上下方5 cm内的腺癌，并跨越或接触胃食管结合部。近年，胃癌的全球发病率有所下降，AEG的发病率呈上升趋势，AEG也受到越来越多学者的关注[1-2]。目前主要根据Siewert分型将AEG分为3型：Siewert Ⅰ型指肿瘤中心位于齿状线上方1～5 cm，Siewert Ⅱ型指肿瘤中心位于齿状线上方1 cm与下方2 cm间，Siewert Ⅲ型指肿瘤中心位于齿状线下方2～5 cm[3]。AEG解剖位置特殊，病理特性、生物学行为、流行病学特点与食管癌、胃癌均有所区别。虽然放疗、化疗、免疫治疗的兴起，改善了患者的生存，但手术治疗仍是实现根治性治疗的关键[4-6]。然而，目前关于手术治疗AEG近切缘的最佳长度尚无明确定义[7]。为保证肿瘤的根治性切除，有的外科医生会选择较长的近切缘。部分研究者认为，缩短近切缘利于术后消化道的重建、减少术后并发症的发生、提高术后生活质量[8]。确定Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG近切缘的最佳长度对手术治疗、患者生存预后具有十分重要的意义。因此，本研究探讨Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG近切缘长度的临床意义，寻找最佳近切缘长度，为临床医生提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2004年1月至2018年12月于广东省人民医院胃肠外科接受R0手术的SiewertⅡ/Ⅲ型AEG患者的临床资料，通过CT、造影、胃镜、术后病理确定Siewert分型。R1切除、胸外科行胸腔镜或开胸治疗的患者均不纳入本研究。

1.2 观察指标 基本资料、治疗措施、5年生存率、危险因素。

1.3 随访 通过门诊、电话、邮件等方式进行随访，最后一次随访时间为2020年12月。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件、X-tile软件进行数据分析。连续变量以均数±标准差表示，采用t检验；分类变量以[n(%)]表示,采用χ2检验或Fisher精确性检验。将单因素分析有意义的变量(P<0.05)纳入logistic回归模型进行多因素分析。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料 本研究共纳入166例Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG患者，其中腹腔镜组86例，开腹组80例。患者基本资料、术后病理、治疗措施见表1。X-tile软件确定近切缘长度最佳截值为1.5 cm。

表1 腹腔镜组与开腹组患者临床资料的比较

2.2 生存分析 近切缘长度≤1.5 cm的患者5年生存率小于近切缘长度>1.5 cm的患者，差异有统计学意义(39.5% vs. 64.1%，P=0.017)；近切缘长度≤1.5 cm时，腹腔镜组与开腹组5年生存率差异无统计学意义(29.4% vs. 48.3%，P=0.797)；近切缘长度>1.5 cm时，腹腔镜组5年生存率大于开腹组，差异有统计学意义(70.8% vs. 54.1%，P=0.031)，见图1～图3。

图1 近切缘长度分组的生存曲线图

图2 近切缘长度≤1.5 cm时手术方式分组的生存曲线图

图3 近切缘长度>1.5 cm时手术方式分组的生存曲线图

2.3 腹腔镜组与开腹组围手术期的比较 腹腔镜组手术时间长于开腹组，差异有统计学意义(P=0.003)；腹腔镜组术中出血量、淋巴结清扫数量、术后住院时间均优于开腹组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。两组吻合口漏、吻合口狭窄、乳糜瘘、肠梗阻、腹腔出血、切口感染、肺部感染发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 腹腔镜组与开腹组围手术期指标的比较

表3 腹腔镜组与开腹组并发症的比较(n)

2.4 因素分析 单因素分析显示术后T分期、术后N分期、近切缘长度是影响患者预后的危险因素(P=0.013、0.009、0.017)，见表4。将上述因素纳入logistic回归模型进行多因素分析显示，近切缘长度是影响患者预后的独立危险因素(OR=3.125，95%CI：1.459-6.695，P=0.003)，见表5。

表4 AEG患者预后的单因素分析

表5 AEG患者预后的多因素分析

3 讨 论

因AEG独特的生物学行为、特殊的解剖位置、基因分型，在手术治疗方面与常规食管癌、胃癌不同，大部分需手术治疗。手术近切缘长度是影响患者预后的关键因素，但目前此方面的研究较少，因此本研究旨在探讨Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG患者的最佳近切缘长度，以期指导术中、术后治疗。

本研究结果显示，近切缘长度是影响患者预后的独立危险因素，近切缘长度≤1.5 cm患者的5年生存率小于近切缘长度>1.5 cm的患者。既往研究表明，近切缘长度是影响预后的重要因素[9-13]。Mine等[14]的一项单中心回顾性研究分析了140例Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG患者，研究表明近切缘长度大于2 cm是足够的，术后N分期、近切缘长度是影响预后的危险因素。这与我们的研究结果相吻合，该研究的近切缘长度较长可能与纳入Siewert Ⅱ型AEG患者比例(65.7%)较高有关。

腹腔镜手术使手术视野可视化提高,利于患者术后康复，被越来越多的临床医生青睐。本研究结果显示，腹腔镜组手术时间长于开腹组，但术中出血量、淋巴结清扫数量、术后住院时间优于开腹组。Wang等[15]回顾分析了75例Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG患者的资料，结果显示，腹腔镜辅助全胃切除术的手术时间长于开腹手术(P<0.001)，术中出血量少于开腹手术(P<0.001)，术后肠道恢复时间短于开腹手术(P<0.001)，术后住院时间短于开腹手术(P=0.007)。日本JCOG0912 Ⅲ期研究结果显示[16]，对于Ⅰa/Ⅰb期胃癌，腹腔镜辅助远端胃切除术的手术时间长于开腹手术，出血量少于开腹手术，差异有统计学意义(P<0.001)；两组术后3～4级并发症发生率(3.3% vs. 3.7%，P=0.72)差异无统计学意义。同样的，韩国的Klass-01研究结果显示[17]，腹腔镜治疗Ⅰ期胃癌的总体生存率、癌症特异生存率与开腹手术相当，差异无统计学意义(P=0.64、0.91)，表明腹腔镜手术是安全的。本研究结果显示，近切缘长度大于1.5 cm时，腹腔镜组5年生存率大于开腹组，两组术后吻合口漏、吻合口狭窄、乳糜瘘、肠梗阻、腹腔出血、切口感染、肺部感染等并发症发生率差异无统计学意义，提示腹腔镜手术是安全的治疗措施。对于Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG患者，我们建议保证切缘长度大于1.5 cm的基础上，选择腹腔镜手术治疗，以减少创伤、加速康复。

本研究存在一定的局限性。第一，本研究为单中心回顾性研究，存在信息偏倚，需要多中心、大样本的前瞻性队列研究进一步验证。第二，由于标本离体后的弹性回缩，近切缘长度的测量可能与实际数值存在偏差。

综上所述，结合我们中心的数据,建议在保证近切缘长度大于1.5 cm的基础上，选择腹腔镜手术，利于减少术中出血量、获取更多的淋巴结、缩短术后住院时间。