蒋 亦，谢继平，郑 颖，吕 雯

(浙江省立同德医院 妇科，浙江 杭州 310012)

子宫疤痕妊娠(caesarean scar pregnancy，CSP)是指胚胎组织或孕囊着床于剖宫产术后子宫疤痕处，根据着床位置不同可将CSP分为两型[1]：Ⅰ型为妊娠组织着床于疤痕宫腔侧，向宫腔方向生长；Ⅱ型为妊娠组织着床于疤痕肌层深处，向膀胱、腹腔方向生长。我科采用宫腔镜下子宫疤痕处妊娠物取出术治疗Ⅰ型CSP，临床疗效确切[2-3]。但CSP患者宫腔镜取胚术后存在阴道出血多、月经恢复时间长等问题[4]。因此如何促进CSP患者术后子宫复旧也是需要关注的问题。我科自拟人流后口服方口服促进CSP患者宫腔镜术后子宫复旧，在治疗CSP中充分发挥了中医药治疗的独特优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年11月—2019年11月我科收治的子宫疤痕妊娠患者36例，均经超声检查确诊，随机分为治疗组和对照组各18例。2组的平均年龄、孕次、产次等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 治疗 所有患者均行宫腔镜下子宫疤痕处妊娠物取出术。对照组患者术后无药物治疗；治疗组患者术后予人流后口服方口服1周。药物组成：益母草、生蒲黄、半夏、白芍、川芎、炒当归、三七、落新妇、艾叶炭、醋延胡索、梅花、生甘草、蒲公英，每日1剂，浓煎300 mL(由本院中药房统一煎制，分装2袋，每袋150 mL)，每天2次，每次1袋。

1.3 观察指标 术后15天，经阴道超声查看2组患者宫腔积血情况；记录患者术后阴道出血时间及月经复潮时间。

1.4 统计学方法 用SPSS 24.0统计学软件处理数据。计量资料组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后15天，复查阴道超声提示，治疗组患者宫腔积血例数(11.1%，2/18)少于对照组(50.0%，9/18)，差异有统计学意义(P=0.027)。2组患者术后阴道出血时间、月经复潮时间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后阴道出血时间及月经复潮时间比较Table 2 Postoperative vaginal bleeding time and menstrual rehydration time between the two )

3 讨论

随着剖宫产率增加，CSP的发病率也逐年增加。CSP如果治疗不及时或治疗不当，可导致子宫破裂、大出血，甚至危及生命[5]。临床上对该病治疗方法的研究越来越多[6-9]，包括妊娠囊局部或全身注射甲氨蝶呤(MTX)等药物保守治疗、刮宫术、子宫动脉栓塞术、宫腔镜手术、腹腔镜手术或多种方法联合等；其中宫腔镜手术成为治疗Ⅰ型CSP的主要方式。但部分CSP患者因宫腔镜取胚术后子宫收缩欠佳、复旧不良，导致宫腔内积血排出困难、阴道出血时间长、月经不能正常复潮等情况。西医针对上述问题无针对性方法，常以随访观察为主。有报道指出中西医结合治疗CSP更安全，能改善预后，促进患者尽早恢复[10-11]。我科利用中医药优势，在古方生化汤基础上辨证加减自拟人流后口服方以助患者术后恢复。

子宫疤痕妊娠术后子宫复旧可归于中医“产后”范畴，产后本已亡血伤津、气血亏虚，加上宫腔镜手术可致胞宫冲任损伤，加重虚证。气虚则不能行血而致血瘀，瘀血内阻冲任、胞宫，新血难安，不能归经，且气虚不能摄血，故患者术后宫内残留物不能及时排出，恶露长时间不尽，则月经不能正常复潮。《胎产心法》中就有云：“产时伤其经血，虚损不足，不能收摄，或恶血不尽，则好血难安，相并而下，日久恶露不止。”故中医对促进子宫疤痕妊娠术后恢复治疗中应根据产后亡血伤津、瘀血内阻、多虚多瘀的特点[12]，以补虚祛瘀为治疗大法。

自古从今，妇人产后常口服生化汤促进子宫复旧，生化汤出自《傅青主女科》，为产后第一方，由当归、川芎、桃仁、干姜、甘草组成，具有养血祛瘀、温经止痛之功效。临床研究[13-14]也证实生化汤可增强子宫平滑肌收缩、促进产后子宫复旧。我科自拟的人流后口服方在生化汤基础上辨证加减，增加活血化瘀止血药物，同时加入理气、清热之品。方中药用当归、白芍补血养血，扶正以止血。益母草、川芎、蒲黄、三七活血行血，祛瘀生新，瘀血去则血止。现代药理研究也证实益母草对子宫平滑肌有双向调节作用，可促进产后子宫收缩、减少出血量[15-16]。艾叶炭温经止血，与益母草配伍，寒温并用，止血而不留瘀。延胡索、梅花行气活血，气行则血行；配合落新妇、蒲公英清热解毒抗炎。《本经序疏要》载有：“半夏生微寒，使胎堕”。现代药理研究也指出半夏具有抗早孕作用[17]，故本方加入半夏以助宫内组织物排出。《本草纲目》云：“专入肝经血分，下死胎胞衣”，故方中白芍、梅花合用入肝经，柔肝养血以祛瘀。全方攻补兼施、寒热并用，共奏活血化瘀生新、促进子宫复旧之功效。

本次研究结果显示，治疗组患者术后15天，宫腔积血例数、阴道出血时间及月经复潮时间均少于对照组，可见人流后口服方可促进子宫疤痕妊娠宫腔镜术后患者宫腔内积血排出、缩短阴道出血时间、有助于月经正常复潮，值得临床应用。但本次研究纳入的病例数量有限，后续应增加病例数量进一步评估和验证治疗效果。