王在标 于 浩 彭 杰 田景中 马立业

阑尾黏液性肿瘤(appendiceal mucinous neoplasms,AMN)是一种临床少见的阑尾疾病，最早由Rokitansky于1842年对其进行了描述，其发病率较低，约占阑尾切除标本的0.2%～0.3%及阑尾肿瘤的8%～10%。由于该病缺乏特征性临床表现，易误诊，且致病机制尚不清楚，术后易复发，预后不佳。故笔者收集了42例阑尾黏液性肿瘤患者临床资料，通过回顾性分析，总结该病临床特点及影响患者预后的因素，以期为临床诊治及后续相关研究提供参考。

1 资料与方法

选择2017年1月至2020年10月在亳州市人民医院行手术治疗的阑尾黏液性肿瘤患者42例，术后病理均证实为阑尾黏液性肿瘤。回顾患者的临床资料、病理结果、手术记录及随访资料。

2 结果

2.1 一般情况 2017年1月至2020年10月阑尾切除标本1 445例，其中42例为阑尾黏液性肿瘤，占阑尾切除标本的2.9%。其中男性14例，女性28例，年龄21～81岁，平均(55.9±16.3)岁。44岁及以下患者10例，占23.8%；45～59岁患者9例，占21.4%；60岁及以上患者 23例，占54.8%。

术中见肿瘤位于阑尾中远段者17例，位于阑尾全段或侵及阑尾根部者19例，侵及盲肠或升结肠者6例。术后病理证实均为阑尾黏液性肿瘤，其中阑尾黏液囊肿 29例、阑尾黏液囊腺瘤12例、阑尾黏液腺癌1例，7例合并腹膜假性黏液瘤。

2.2 临床特点 部分患者就诊时伴有急腹症表现[右下腹疼痛(10例，占23.8%)、全腹痛(2例，占4.8%)、上腹部痛(1例，占2.4%)]，但多数患者就诊时无急性腹痛症状(29例，占69.0%)。对既往病史的调查发现，部分患者伴有右下腹慢性疼痛(20例，占47.6%)、右下腹包块(12例，占28.6%)的病史。

实验室检查结果发现：12例(占28.6%)患者存在白细胞或中性粒细胞计数增高，余患者无明显异常；22例患者术前行肿瘤标志物筛查，其中4例出现异常(CEA异常增高2例，CEA、CA199同时增高1例，CEA、CA125同时增高1例)；15例患者术前进行了大便隐血检查，其中隐血实验阳性1例。

所有患者术前均完善腹部彩超或CT检查，术前确诊36例(85.7%)、术前误诊6例(14.3%)。误诊为急性阑尾炎4例，该4例患者术前彩超或CT未见阑尾及周围明显囊性改变，术中亦未见阑尾明显囊性改变，阑尾最大直径10～13 mm，术后病理证实为阑尾黏液性囊肿3例、黏液性囊腺瘤1例；误诊为消化道穿孔2例，术前CT检查见肝周积气积液，考虑消化道穿孔，术中证实阑尾黏液性肿瘤破裂，腹腔广泛种植形成腹膜假性黏液瘤。

5例CT检查考虑阑尾黏液性肿瘤的患者术前行结肠镜检查，均未见合并结直肠肿瘤，但3例见阑尾肿瘤侵及阑尾根部和/或肿瘤凸向盲肠腔。

2.3 手术方式及术后病理特征 42例患者均行手术治疗，其中经腹手术24例、腔镜手术6例、腹腔镜探查中转开腹12例。手术基本原则是肿瘤的R0切除，具体实施如下：①肿瘤位于阑尾中远端且阑尾根部无侵及者，予行单纯阑尾肿瘤切除术(17例，占40.5%)；②肿瘤位于阑尾全段或侵及阑尾根部者，予行合并部分盲肠切除的肿瘤切除术(19例，占45.2%)；③肿瘤侵及盲肠或升结肠下段者，予行合并右半结肠切除的肿瘤切除术(6例，占14.3%)。对于术中见肿瘤瘤体破裂者，除按上述原则手术外，同时清扫转移灶。

术中发现腹腔种植转移且术后病理确诊为腹膜假性黏液瘤者7例，3例术中见囊性瘤体破裂，另4例术中瘤体未见破裂，但腹膜已出现“串珠样”种植转移灶。

患者术后病理均证实为阑尾黏液性肿瘤，其中阑尾黏液囊肿29例(69.0%)、阑尾黏液囊腺瘤12例(28.6%)、阑尾黏液腺癌1例 (2.4%)。

2.4 术后随访 42例患者均顺利出院，术后定期随访，随访时间截至2020年12月。共获得33例(78.6%)患者的随访资料，9例(21.4%)失访。随访时间2～47.5个月，中位随访时间19个月。

随访结果：3例患者腹部CT检查考虑腹膜出现假性黏液瘤，均系囊性瘤体破裂者；1例合并肠梗阻症状，经保守治疗后胃肠功能恢复，未再次手术；余随访患者未见肿瘤复发征象。

3 讨论

3.1 病因和病理 AMN虽是临床少见疾病，但近年发病率有增高趋势，在阑尾恶性肿瘤中，黏液性肿瘤位居首位(约占58%)。目前，对于该疾病的报道较少，且多为个案描述，本研究收集42例AMN患者，占同期1 445例阑尾切除标本的2.9%，高于国外报道。此外，在42例入组患者中，男性患者明显低于女性(33.3% 比 66.7%)，且60岁以上患者居多(54.8%)，这与国外相关报道大体一致，提示该病可能与性别、年龄因素有关。

长期以来，AMN 的命名术语、诊断标准不一，WHO(2019)消化系统肿瘤分类根据近年阑尾肿瘤研究的进展对AMN的命名和分级标准进一步加以明确，定义AMN为阑尾黏液上皮增生的肿瘤，伴有细胞外黏液和推挤性的肿瘤前缘；并根据细胞学分为高低不同级别：阑尾低级别黏液性肿瘤(low grade appendiceal mucinous neoplasm,LAMN)和阑尾高级别黏液性肿瘤 (high grade appendiceal mucinous neoplasm,HAMN)。

该病发病机制尚未阐明，有学者发现，GNAS 基因和KRAS 基因突变在LAMN中较为常见，但详细发病机制有待进一步研究。目前，倾向于阑尾管腔阻塞造成阑尾黏膜分泌黏液无法排出，黏液蓄积引起阑尾囊状扩张的一种疾病。根据阑尾管腔梗阻原因不同，将其分为4种类型：潴留型囊肿、上皮增生型囊肿、黏液囊腺瘤、黏液囊腺癌，以潴留型阑尾黏液囊肿最为常见。对AMN进行简单的良恶性判定较为困难，其病变的起始因素可相同并可逐步演化，可发生腹膜假性黏液瘤的腹腔种植转移，但未见淋巴转移和血液转移，故需结合其有无恶性肿瘤生物学特性具体分析。

3.2 临床表现及诊断 AMN缺乏特征性临床表现，本研究中近半数患者存在右下腹疼痛病史(47.6%)，其次如右下腹包块病史(28.6%)、合并急性腹痛等急腹症(31.0%)、肿瘤标志物增高(18.2%)等，提示对于临床伴有上述病史者，要提高警惕，注意AMN的鉴别。

近年，随着影像技术的发展，术前诊断准确率也在逐步提高，有学者总结阑尾黏液囊肿彩超下有以下特点：阑尾黏液囊肿一般位于右下腹，解剖位置靠近右侧腰大肌或髂血管，呈圆形、类圆形或管状，内部回声呈囊性或囊实性，囊壁一般不厚，可有钙化，囊内回声可清亮或透声较差，可见点状强回声。由于彩超易受肠管内气体影响，存在一定漏诊率，故笔者推荐对于诊断不明者进行腹部CT检查，且CT较彩超更为清晰，可协助判断肿瘤与周围组织关系，提高术前诊断率。本研究中，患者术前均行腹部彩超和/或CT检查，术前确诊36例(85.7%)、误诊6例(14.3%)。其中误诊为急性阑尾炎4例，该4例患者术前彩超或CT未见阑尾及周围明显囊性改变，术中亦未见阑尾明显囊性改变，阑尾最大直径10～13 mm，术后病理证实阑尾黏液性囊肿3例、黏液性囊腺瘤1例；误诊为消化道穿孔2例，术中证实阑尾黏液性肿瘤破裂，腹腔广泛种植形成腹膜假性黏液瘤。

此外，也有学者报道AMN同时合并结直肠肿瘤的案例，建议所有考虑AMN的患者进行结肠镜检查。本研究中，术前行结肠镜检查5例，均未见合并有结直肠肿瘤，但发现3例肿瘤侵及阑尾根部和/或肿瘤向盲肠腔内突出，利于术前确定手术切除范围。结合本研究及国外相关报道，笔者建议对于AMN患者，如条件允许应尽可能行结肠镜检查。

3.3 治疗及预后 对于AMN的治疗，手术仍是唯一可能的根治性方法。但阑尾黏液性肿瘤壁薄，操作不慎易破裂，造成腹盆腔播散，术后可引起腹膜假性黏液瘤。有报道指出，无论良性或恶性AMN，一旦瘤体破裂，会显著提高术后复发率和腹膜种植转移风险，影响患者预后；良性阑尾黏液性肿瘤瘤体破裂，患者术后5年生存率约为91%～100%，而恶性阑尾黏液性肿瘤瘤体破裂，患者术后5年生存率仅25%左右，故手术要严格做到瘤体无破裂条件下的根治性切除。

具体手术方式需根据肿瘤大小、部位及与腹腔脏器侵及粘连情况决定。本研究中，手术遵循了以下原则：①肿瘤位于阑尾中远端且阑尾根部无侵及者，予行单纯阑尾肿瘤切除术；②肿瘤位于阑尾全段或侵及阑尾根部者，予行合并部分盲肠切除的肿瘤切除术；③肿瘤侵及盲肠或升结肠下段者，给予行合并右半结肠切除的肿瘤切除术。对于术中见肿瘤瘤体破裂者，除上述原则外，同时予清扫转移灶。本研究中无瘤体破溃及腹膜假性黏液瘤的患者，术后随访均未见复发征象。

此外，42例患者中发现存在腹腔种植转移且术后确诊为腹膜假性黏液瘤者7例，仅3例术中证实瘤体已破裂，另4例术中瘤体未见破裂，但腹膜已出现“串珠样”种植转移灶，提示AMN的种植转移不一定伴有瘤体破裂，其转移扩散机制有待进一步探究。对于瘤体破裂伴腹膜假性黏液瘤者，除处理原发灶外，积极清除转移灶，以降低术后肠梗阻等并发症发生的风险。本研究中对于合并腹膜假性黏液瘤的7例患者，至随访截止时间，未发生需手术处理的肠梗阻、肠穿孔等并发症，但远期疗效有待进一步随访。

综上所述，AMN在临床上较为少见，且缺乏特异性临床表现，当患者存在较长时间右下腹疼痛、腹部肿块和反复阑尾炎病史时，临床医师应考虑到AMN的可能。腹部彩超及CT检查有助于明确诊断及指导治疗，术中注意避免瘤体破裂及肿瘤的完整切除，术后应密切随访。