张仁雄 赖靖慧 蔡扬帆 林凌 林坤山 杨丽艳

（福建中医药大学附属康复医院神经康复科 福州 350001）

脑梗死是世界范围内造成患者残疾乃至死亡的第五大病因，我国中风患者大概有600多万，且发病率还在逐年增加。脑梗死后患者通常遗留有不同程度的功能障碍，包含运动障碍、认知障碍、情感障碍等，而执行功能障碍是脑梗死患者较常见的认知损害领域，大约有75%脑梗死幸存者存在执行功能损害[1]。执行功能损害会影响患者的再学习、计划、决策、注意转移等能力，进而阻碍中风后功能恢复，降低患者生活独立性。本研究分析针刺对脑梗死后认知障碍患者执行功能的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年11月~2020年12月在福建中医药大学附属康复医院神经康复科就诊的门诊及住院患者60例，采用随机数字表法分为试验组与对照组各30例。对照组男20例，女10例；平均年龄（63.40±8.90）岁，平均病程（19.00±1.50）d。试验组男18例，女12例；平均年龄（62.83±9.42）岁，平均病程（19.30±1.60）d。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 脑梗死诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[2]内脑梗死相关诊断标准。

1.3 纳入标准 （1）40岁≤年龄≤80岁；（2）符合脑梗死诊断标准；（3）病程处于脑梗死恢复期；（4）认知功能损害：蒙特利尔认知评估量表评分（MoCA）＜26分，且未达到痴呆的标准；（5）认知功能损害与脑梗死存在因果关系。

1.4 排除标准 （1）存在抑郁、焦虑等精神疾病；（2）存在额颞叶痴呆等影响认知功能的疾病；（3）存在严重失语、视听障碍等影响量表评估。（4）合并严重心脑血管疾病等；（5）色盲、色弱。

1.5 治疗方法 两组均给予常规治疗，针对具体病情，给予脑卒中二级预防治疗，以及常规康复训练。

1.5.1 对照组 常规治疗基础上予口服多奈哌齐（国药准字H20050978），5 mg/次，每晚睡前口服一次，干预4周。

1.5.2 试验组 在对照组基础上行针刺治疗，针刺治疗取穴，主穴选取神庭及百会穴，配穴选取：四关穴（合谷、太冲）、大椎及足三里、丰隆。患者采取坐位，取穴区常规消毒，百会、神庭沿头皮下平刺12.5 mm，大椎向上斜刺12.5 mm，合谷、足三里、丰隆直刺25.0 mm，太冲直刺12.5 mm，最终都以穴位得气为准，以上穴位采用平补平泻，每次留针30 min左右，10 min行针1次，1次/d，每周5次，共干预4周。

1.6 观察指标（1）MoCA评分：包含执行功能、视空间、记忆力、抽象概念、语言等领域，共30分，＜26分提示认知障碍。（2）Stroop色词测验（SCWT）：采用郭起浩主编的华山版Stroop测验[3]，共3张卡片，卡片A是阅读黑色印刷汉字（红、黄、蓝、绿），卡片B是4种颜色圆点，卡片C是文字颜色与文字意义不一致的汉字。本研究主要记录卡片C的耗时，更能反映抑制干扰的能力。（3）连线测验（TMT）：A部分是按序连接圆形内的阿拉伯数字（1~25）；B部分交替连接圆形及方形内的阿拉伯数字，其中TMT-A对应知觉运动速度能力，TMT-B则更客观地评估定势转移能力。（4）韦氏成人智力量表相似性测验（WAIS相似性测验），共13组词语，需说出每对词组的相似处，共26分。该测试反应抽象概念能力。以上评估量表由专业康复医师进行评定，分别在治疗前及治疗4周后进行评测。

1.7 统计学分析 采用SPSS20.0统计学软件分析数据，正态分布的计量资料以（±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数（第一四分位数，第三四分位数）表示。计数资料双向无序及分组变量有序的R×C采用χ2检验；计量资料比较符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用秩和检验。检验水平α=0.05，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后MoCA评分比较 治疗后两组MOCA评分均较治疗前升高，且试验组治疗后MoCA评分高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组治疗前后MoCA评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后MoCA评分比较（分，±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 n 治疗前 治疗后对照组试验组30 30 19.07±2.15 18.87±1.61 21.70±1.60*23.00±1.70*#

2.2 两组治疗前后执行功能比较 治疗后两组TMT-A、TMT-B、SCWT-C耗时均少于治疗前，且试验组测验耗时少于对照组（P＜0.05）；治疗后两组WAIS相似性测验评分均高于治疗前，且试验组高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后执行功能比较（±s）

表2 两组治疗前后执行功能比较（±s）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，#P＜0.05。

组别 n 时间 TMT-A（s） TMT-B（s） WAIS相似性测验（分） SCWT-C时间（s）对照组试验组30 30治疗前治疗后治疗前治疗后85.69±9.61 77.49±7.44*83.26±13.10 71.66±10.02*#261.38±27.69 242.72±20.53*263.28±26.41 229.46±20.26*#10.40±2.70 12.80±2.59*11.10±2.38 14.67±2.48*#130.24±21.42 121.14±16.02*127.17±19.02 110.61±18.93*#

3 讨论

脑梗死后患者常存在不同程度的认知损害，涉及记忆、注意、执行功能等多个认知领域，但是相对于阿尔茨海默病以记忆损害为主不同，脑梗死患者常出现一个或者多个执行功能分因子的损害[1]。执行功能是大脑的控制机制，对于以目标为导向的行为以及对新事物的反应至关重要，主要由抑制控制、定势转移、计划和决策能力、认知灵活性、问题解决等构成。目前普遍认为，脑梗死后执行功能障碍主要与额叶-皮质下环路受损有关，该环路涉及了小脑、基底节、颞极等诸多结构[4]。而基于神经递质假说，则认为脑卒中后单胺神经递质传递失调与执行功能损害息息相关。

脑梗死后执行功能障碍常表现为冷漠、执行力差、反应迟钝等，归属于中医学“痴呆”范畴。痴呆病机属本虚标实，以髓海不足为本，痰瘀致病为标。但脑梗死后所致痴呆，更兼具有脑梗死的病理生理基础，脑梗死后患者常因病后正气耗损，无力驱邪，风、痰、瘀等滞留经络、脑窍而留有后遗症。本研究选取百会、神庭、大椎、合谷、太冲、足三里、丰隆治疗脑梗死后执行功能障碍，以达到祛瘀化痰、醒脑开窍的作用。百会穴居巅顶，为督脉要穴，具有醒脑开窍、补益脑髓的作用。神庭穴亦为督脉要穴，为宁神醒脑之要穴。大椎为诸阳之会，可振奋阳气，既温阳以化痰浊，又可温阳行气，活血以除瘀。合谷、太冲合为四关穴，具有调理上下气机作用，气行则津液输布正常，痰浊无所化生，气行则血行无阻，无瘀血。足三里、丰隆为胃经要穴，合用可健脾益气、燥湿化痰。

本研究结果显示，针刺可以提高脑梗死患者MoCA评分，说明其能有效改善脑梗死后认知功能。且本研究结果进一步提示，针刺可以有效改善脑梗死后患者的执行功能，提高患者抑制干扰能力、知觉运动速度能力，具有改善患者的定势转移能力及抽象概念能力。这可能与针刺可以激活额叶、前扣带回、海马等执行功能相关脑区的活动[5]。相关研究还发现，针刺百会、神庭等穴位可以调节颅内多巴胺、5-羟色胺等单胺递质的传递，进而改善患者执行功能[6]。另外，执行功能各个组件不是完全独立的，它们经常相互协作以完成自上而下、目标驱动的任务。因此针刺治疗对脑梗死患者执行功能各因子都有不同程度的改善，但这与其他研究存在一定的差异，考虑可能与针刺穴位的选择、评估方法选择等存在差异性有关。

综上所述，在加强对脑梗死后执行功能障碍筛查的同时，应早期进行干预，而针灸能有效改善脑梗死后患者执行功能，且简便、安全、依从性高，值得临床上推广应用。