冯品 晏玉清 张斌 刘俊麟 胡源 孔清泉

退变性腰椎滑脱症 ( degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS ) 是指由于退行性改变，某节腰椎椎体相对于下位椎体的移位，以前移为多见，同时不伴有椎弓的断裂或缺损，一般是后天形成的。其发病多与腰椎小关节的退变有关，一般多发生在 L4～5节段，多以轻度滑脱为主，50 岁以上女性患者多见，可能受关节软骨雌激素受体的影响，是临床上常见的退变性腰椎疾病[1-3]。手术治疗的金标准是椎弓根螺钉内固定加融合术[4-7]，腰椎后路减压融合手术恢复椎间盘和椎间孔高度，通过融合责任节段来建立一个稳定的腰椎节段。但对于老年、合并内科疾病及骨质疏松等患者该术式仍存在较大的创伤，容易出现较多的手术并发症。目前经皮脊柱内镜技术已广泛应用于临床[8-9]，其临床适应证也日益广泛。本研究纳入 2017 年 10 月至 2019 年 3 月，采用经皮脊柱内镜盘外减压技术治疗特定的 DLS 27 例，探讨该技术的短期临床应用及疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 > 60 岁，不愿行内固定融合手术或无法耐受全身麻醉手术；( 2 ) 存在神经根性症状或间歇性跛行症状；( 3 ) 责任节段为 L4～5DLS( Ⅰ 度 )，腰痛轻微或不明显且以单侧下肢症状为主；( 4 ) 影像学检查提示有椎间盘突出但无脱出及游离，伴黄韧带增生肥厚或关节突关节增生，无明显节段不稳；( 5 ) 能够理解手术效果，依从性良好。

2. 排除标准： ( 1 ) 伴有纤维环破裂的明显椎间盘突出、脱出及游离；( 2 ) 合并明显腰椎不稳或多节段腰椎管狭窄症；( 3 ) 有出凝血障碍、严重心脑血管疾病及精神焦虑抑郁者。

二、一般资料

本组共纳入 27 例，其中男 11 例，女 16 例，平均 ( 72.2±5.4 ) 岁，所有病例均为 Ⅰ 度以内的L4～5退变性滑脱，均存在以神经根性疼痛为主而腰部疼痛轻微或不明显的特点，腰部疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) < 3 分，影像学提示无明显节段不稳及椎间盘突出。术前完善腰椎 X 线、腰椎三维 CT 及腰椎 MRI 提示 L4～5DLS( Ⅰ 度 )，致压因素主要来自背侧，手术入路均采用症状侧经椎间孔入路的盘外减压技术。

三、手术方法

所有患者均行经症状侧椎间孔入路，手术均在局部麻醉 + 静脉麻醉下进行。患者取俯卧位，腹部悬空，C 型臂 X 线机透视下定位棘突中线及 L4～5节段关节突关节间隙，根据患者体型及术前影像学测量结果选择旁开 ( 12±2 ) cm，椎间隙水平线头侧旁开 2 cm 处作为穿刺点，确定穿刺路径。18 G 穿刺针定位关节突关节后，0.5% 利多卡因 20 ml 局部浸润麻醉。穿刺针再次于 C 型臂 X 线机透视下定位于 L5上关节突尖部与 L5椎体上缘中点，侧位定位于 L5上关节突尖部与 L5椎体后上缘顶点连线为穿刺目标。行长约 9 mm 的皮肤切口，依次置入扩张套管，鸭舌套管沿扩张套管置入 L5上关节突尖腹部，在置入套管的过程中，关注患者下肢有无疼痛及麻木加重的情况，避免出口神经根损伤。8.5 mm限深环锯行上关节突尖部第一次成形，成形在盲视下进行，环锯进入的最大深度在 C 型臂 X 线机正位透视下为椎弓根内缘连线与棘突连线的中点，取出上关节突成形后骨块，射频消融电极电凝止血。向尾端移动工作套管，暴露出 L5椎弓根，确定二次成形的部位，7.5 mm 限深环锯二次成形去除增生的关节突关节，此次成型去除的主要部分为上关节突基底部腹侧，尽量保留关节突关节面的完整性大于 50%，以减少术后椎间关节不稳的发生率。暴露神经根，去除神经根背侧增生的黄韧带，神经根腹侧的椎间盘根据突出情况仅行破口处挤压，摘除多余的髓核，纤维环附着点处一般位于下位椎体上缘2～3 mm 处，此处可造成侧隐窝部的狭窄，工作套管旋转后将神经根保护于套管背侧，用蓝钳行纤维环附着点处部分打薄处理以减少侧隐窝处神经根腹侧压迫，因为未涉及椎体骨质部分，所以出血一般较少，不行椎间盘多余的破坏和处理。手术减压标准为神经根内侧缘可见、神经根张力恢复且无明显压迫。确认无异常后移除工作套管和椎间孔镜。切口皮内缝合 1 针，无菌小敷贴覆盖包扎。

四、术后处理及评估

术后未行预防感染治疗，不放置引流管。术后第 1 天可佩戴腰围下床活动，指导患者在床上行腰背肌功能锻炼及直腿抬高锻炼，1 个月内避免弯腰、负重。术后 1、3、12 个月门诊复查。对患者术前及术后进行临床评估，VAS 评分评估腿痛程度：0 为无痛，10 为无法忍受的疼痛，得分越高，疼痛越严重。Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) 评估生活能力：0 为正常，50 为严重受限，得分越高表示功能障碍越严重。末次随访时，根据 MacNab 临床评估标准评定疗效，优：症状完全消失，恢复正常的工作和生活；良：偶有疼痛，能从事较轻工作；可：症状减轻但仍有疼痛，不能工作；差：有神经受压表现，需进一步手术治疗。

五、统计学处理

采用 SPSS 23.0 软件对数据进行统计学分析，采取非参数检验 Willcoxon 秩和检验对不同随访时间点同术前评估结果进行比较。P< 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

手术顺利，无中转开放、出血影响视野、神经根损伤、硬膜囊撕裂等并发症。手术时间 35～100 min，术中透视 3～15 次，术中出血量约 10～50 ml。术后切口愈合良好，无感染。术后神经根性症状明显缓解，术后腰椎三维 CT 示减压彻底，术后 3 个月、12 个月及末次随访复查 MRI 均示椎间盘无明显突出，末次随访复查腰椎过伸过屈位 X线片均无不稳及滑脱加重。患者均获得随访，随访时间 14～24 个月，平均 ( 18.1±2.7 ) 个月。腿痛VAS 评分由术前 6.1±0.8 降至 0.7±0.6，ODI 由术前 65.1±6.7 下降至末次随访 5.3±1.4，不同随访时间点评估结果同术前评估结果相比差异有统计学意义 (P< 0.05 )，疼痛及生活能力显著改善 ( 表 1 )。末次随访，根据 MacNab 疗效评定标准，优 22 例，良4 例，可 1 例，优良率 96.3%。典型病例见图 1。

图1 患者，女，72 岁，L4～5 DLS a：腰椎 MRI 示 L4～5 DLS 伴 LSS；b～d：腰椎侧位及动力位 X 线示 L4～5 滑脱但无明显不稳；e：术中工作套管置管位置；f、g：术后腰椎三维 CT 示椎间孔及侧隐窝区扩大；h：减压后神经根 ( 箭头 )Fig.1 A 72-year-old female with L4-5 DLS a: MRI of the lumbar spine showed L4-5 DLS with LSS; b - d: Lateral and dynamic X-ray images showed L4-5 spondylolisthesis without obvious instability; e: Intraoperative position of the working cannula; f - g: Postoperative 3D CT images of the lumbar spine showed enlargement of the intervertebral foramen and lateral recess area; h: Nerve root after the decompression ( arrow )

表1 本组手术前后 VAS 评分及 ODI 比较 (±s )Tab.1 Pre- and post-operative VAS and ODI (±s )

表1 本组手术前后 VAS 评分及 ODI 比较 (±s )Tab.1 Pre- and post-operative VAS and ODI (±s )

注：采取非参数检验 Willcoxon 秩和检验对不同随访时间点同术前评估结果分别进行比较，P 均 < 0.05Notice: Non-parametric Willcoxon rank sum test was used to compare the results preoperatively and at different follow-up points, P < 0.05

时间VAS 评分ODI术前6.1±0.865.1±6.7术后 3 个月2.4±0.619.4±4.1术后 12 个月1.4±0.5 7.8±2.2末次随访0.7±0.6 5.3±1.4

讨 论

一、DLS 治疗方法概述

DLS 的治疗分为保守治疗和手术治疗，反复保守治疗效果不佳时可以考虑手术治疗。DLS NASS 第二版指南[10]中指出，在同时伴有腰椎管狭窄患者，减压融合手术可以比单纯减压手术更好的改善临床症状。

手术治疗的适应证多是由于腰椎滑脱导致椎管狭窄出现神经功能受损的症状，影响日常工作和生活。国内治疗本病的术式主要包括后路椎间融合术( posterior lumbar interbody fusion，PLIF )[5]、经椎间孔入路椎间融合术 ( transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF )[6]以及微创经椎间孔入路的椎间融合术 ( minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF )[7]等，对于身体状况良好且手术耐受性强的患者，这些方法有很多优点，包括减压彻底、立即恢复脊柱稳定、手术疗效稳定等。

但腰椎后路减压融合手术始终存在诸多风险，如创伤大、手术时间长、神经根损伤、邻椎病、内固定失效等。对于老年 DLS 患者，多存在合并内科疾病较多、骨质疏松等情况，导致全身麻醉下行固定融合手术的风险增大。

目前，经皮脊柱内镜技术已广泛应用于临床，其临床适应证也日益广泛。为进一步提高生活质量，减轻神经根性症状，对于部分老年 DLS 患者，可能因多种因素丧失了内固定融合手术的机会，经皮脊柱内镜技术行单纯的神经根减压则提供了另一种可行的治疗方案。

二、盘外减压技术的特点和应用

目前，临床常用的椎间孔镜技术包括经典 YESS技术[11]和 TESSYS 技术[8]，随着对该技术的操作逐步熟练、理解日益深刻以及手术器械的不断改良，椎间孔镜手术的适应证不断扩大。

对部分 DLS 的患者，其致压因素主要来自于背侧的黄韧带增生肥厚及关节突关节增生等，而腹侧的椎间盘突出并非主要原因。对于老年高龄 DLS患者，若过多的行椎间盘处理，可能导致腰痛症状加重及退行加速的情况，且术后复发率较高[12-13]，故笔者提出了椎间孔镜盘外减压的概念，该技术的操作要点：( 1 ) 成形部位主要位于上关节突尖部及骨性侧隐窝部；( 2 ) 仅行神经根背侧减压，通过椎间孔成形及背侧黄韧带的去除达到神经根背侧减压；( 3 ) 神经根腹侧的椎间盘进行纤维环附着点处打薄处理，若合并椎间盘突出，则找到破口后直接行髓核摘除及纤维环成形，不过多的行盘内操作；( 4 ) 减压范围包括神经根内侧缘可视，背侧完全减压，腹侧主要包括椎间盘中下部及 L5椎体后上缘下3～5 mm 处，保证侧隐窝区域充分减压；( 5 ) 神经根张力恢复且无明显压迫。优势：( 1 ) PELD 术后复发性椎间盘突出症的发生率为 0%～12%。髓核及纤维环破坏后，残留的椎间盘及椎板进一步退变，在应力集中的情况下，本已经薄弱的纤维环及后纵韧带再次突出是造成术后复发的主要原因。术中对椎间盘的破坏越小，术后复发的概率越低。由于盘外减压技术在操作过程中避免对老化的椎间盘过多的医源性破坏，术后髓核再次突出及复发的概率大大降低。( 2 ) 对脊柱整体稳定性破坏及干扰较小，术后不会急剧加速退变。( 3 ) 手术时间相对较短，减少了对老年患者手术刺激，减少手术并发症。在本组患者的短期随访中，末次随访，根据 MacNab 疗效评定标准，优 22 例，良 4 例，可 1 例，优良率96.3%，短期临床效果可。

该手术的主要目的是改善老年患者的神经根性症状，以最小的创伤得到最佳的临床效果，适应证的选择方面需严格把控：( 1 ) 老年 Ⅰ 度退变滑脱症合并腰椎间盘突出或狭窄，且存在神经根性症状为主；( 2 ) 无明显腰椎不稳；( 3 ) 理解手术效果且依从性良好。

对于脊柱内镜治疗 DLS 的文献较少且存在一定争议，但盘外减压技术为老年 DSL 患者提供了一种可行的微创手术方案，由于本研究病例数偏少，随访时间短，未做到随机对照研究，导致结果可能存在一定的误差，尚需要大样本量的长期随访研究。