王 巍，刘伟然，孙映雪，董文丽

(唐山市妇幼保健院，河北 唐山 063000)

变应性鼻炎是指机体接触变应原后，由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病，与雾霾、燃煤、汽车尾气导致的空气污染因素密切相关[1]，其主要临床表现为鼻塞、流鼻涕、鼻痒、打喷嚏以及嗅觉功能障碍等。目前，西医治疗变应性鼻炎主要以口服激素或抗组胺类药物为主，虽然见效迅速，但存在停药后易复发，且常伴有全身性不良反应等弊端。中医药治疗变应性鼻炎能够将辨病与辨证论治相结合，改善患者体质，是防治本病的有效途径[2]。中医认为变应性鼻炎的发病与肺、脾、肾三脏的功能失调密切相关。肺属金，主通调水道；脾属土，主水湿运化；肾属水，主蒸腾气化，三脏功能失调，导致机体固摄和温化水津障碍，进而水湿停聚、上凌鼻窍，即表现为鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流大量清涕等症状。另外，变应性鼻炎的发生与自身体质类型也相关，过敏体质属中医体质分型中的阴虚体质，易受燥热之邪和温燥之品外侵，阴液暗耗而成阴液亏少，阴虚生内热，最终导致气阴两虚，所以其治疗上以“益气养阴”为治则。基于此，本研究拟采用益气养阴自拟方联合穴位贴敷对变应性鼻炎进行治疗，同时采用中药香囊疗法进行预防，这在国内外研究中尚不多见，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断参照《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[3]中变应性鼻炎的诊断标准。病史：经常因为接触花粉、灰尘、化学气体等致敏物质而发病，有时气候温度变化亦可诱发；临床症状：鼻痒、打喷嚏、流涕和鼻塞等症状出现2项以上(含2项)，上述症状每日持续或累计时间>1 h，同时可伴有目痒、流泪、干咳等其他症状；专科检查：鼻黏膜苍白、水肿或有血丝，鼻腔可见黏性分泌物；变应学检查：至少1种过敏原检测试验或血清特异性IgE阳性。中医诊断标准参照《中西医结合变态反应病学》[4]中变应性鼻炎的气阴两虚型辨证标准：主要表现为夜间或晨起阵发性喷嚏加重，鼻痒难忍，流涕量少而干、色淡黄，嗅觉减退，目痒泪多，常伴干咳，自汗盗汗，小便清长，大便稀溏或秘结，舌淡红嫩苔薄白或有剥脱，脉细数等。

1.2纳入标准 符合上述诊断标准，年龄在12～55岁之间，性别不限；病程≥3年；患者本人或者其法定监护人签署知情同意书。

1.3排除标准 近4周内应用过糖皮质激素、抗组胺药物、免疫抑制剂治疗者；有急慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻部有结构性病变及过敏性哮喘者；伴有急性感染性疾病及恶性肿瘤、精神疾病、自身免疫系统疾病及造血功能障碍者；对本研究治疗药物过敏者；妊娠及哺乳期妇女或近期内有生育需求的男女；已知或怀疑不能定期随访者。

1.4一般资料 选择2018年8月—2019年8月到唐山市妇幼保健院中医科就诊且符合上述标准的120例气阴两虚型变应性鼻炎患者进行研究。将患者随机分为2组：对照组60例，男23例，女37例；年龄13～52(23.5±3.4)岁；病程3～18(5.23±1.28)年。观察组60例，男28例，女32例；年龄15～54(24.6±3.8)岁；病程3～19(5.89±1.07)年。2组患者的性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗方法 2组均给予临床控制诱因等常规治疗基础。

1.5.1对照组 在基础治疗同时，予以盐酸西替利嗪片(江苏东瑞制药有限公司，国药准字H19980014，规格：10 mg/片)口服，每次1片，1次/d，连续服用21 d。

1.5.2观察组 在基础治疗同时，予以益气养阴自拟方联合穴位贴敷和中药香囊治疗。①益气养阴自拟方药物组成：黄芪30 g、南沙参15 g、山药12 g、地骨皮10 g、黄精10 g、乌梅12 g、防风10 g、炙甘草6 g。由唐山市妇幼保健院药剂科代煎，每日1剂，分早、晚2次温服，连续服用21 d。②穴位贴敷：按照3∶2∶1∶1∶2比例取芥子、细辛、延胡索、生半夏、甘遂，干燥后粉碎为末，经100目筛，调配适量姜汁调和成稠膏状，置于 5 cm ×5 cm 空白穴位贴内，备用。操作：患者取坐位，常规消毒，医师将穴位贴贴于患者肺俞(双侧)、天突、迎香(双侧)、膻中、大椎、印堂，每次2 h，每3 d换 1次，共7次。③中药香囊：益气养阴自拟方联合穴位贴敷治疗完成后，贴身佩戴中药香囊，每周更换1次药芯，共21 d。香囊由荆芥1 g、辛夷2 g、苍耳子2 g、白芷2 g、薄荷1 g、冰片2 g共粉碎为细末制成，每个香囊含药粉10 g，佩戴时距离鼻部小于20 cm。

1.6观察指标

1.6.1鼻症状总分表(TNSS)评分 分别于治疗前和治疗21 d后，根据鼻塞、流涕、鼻痒、喷嚏的严重程度进行评分， 0分=无症状，1 分=症状轻微，2分=症状中度，3分=症状较重，4分=症状非常重，TNSS 总分为各项症状得分之和，分数越高表示症状越严重。

1.6.2鼻伴随症状总分表(TNNSS)评分 分别于治疗前和治疗21 d后，根据鼻涕从咽部流过、流泪、鼻或眼部痒、鼻或口腔上额疼痛、头痛等5个症状的有无进行评分:0分=无；1分=有，TNNSS 总分为各项症状得分之和，分数越高表示症状越严重。

1.6.3鼻结膜炎相关生活质量问卷(RQLQ)评分分别于治疗前和治疗21 d后，根据鼻部症状、眼部症状、非鼻眼部症、行为问题、睡眠、日常活动以及情感反应的发生频率进行评分。0分=任何时间都没有；1分=几乎任何时间都没有；2分=偶尔有；3分=有时有；4分=经常有；5分=大多数时间有；6分=全部时间。RQLQ总分为各项目评分之和，分数越高表示鼻相关生活质量越差。

1.6.4鼻腔分泌物嗜酸性粒细胞(EOS)分布评分分别于治疗前和治疗21 d后，采用Shelden法评价鼻腔分泌物中EOS分布：1分=未见到；2分=偶见；3 分=相对较多且呈散在分布；4分=视野中占1/4；5分=视野中占 1/2；6分=满视野都是。

1.6.5血清免疫球蛋白E(IgE)水平 分别于治疗前和治疗21 d后采集2 组患者外周血液4 mL，离心后分离血清，置于-80 ℃冰箱保存。通过ELISA法检测血清中IgE水平，试剂盒购自武汉博士德公司。

1.6.6临床疗效 治疗21 d后，根据患者喷嚏、流涕、鼻塞和鼻痒症状的总积分，按《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[3]疗效判定标准进行评价：症状总积分减少大于65%为显效；症状总积分减少25%～65%为有效；症状总积分减少小于25%为无效。总有效率为显效率加有效率。

1.6.7不良反应及复发率 观察2 组患者整个治疗期间出现的不良反应情况，若出现严重不良反应及时停止研究；观察并记录随访6个月后的复发率。

1.7统计学方法 应用统计软件SPSS 22.0版本进行数据处理，计数资料以率或构成比的形式表示，其中双向无序资料采用2检验，单向有序资料采用独立样本秩和检验；计量资料均符合正态性和方差齐性，以均数±标准差表示，组内比较和组间比较分别采用配对样本t检验和独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组患者TNSS评分和TNNSS评分比较 治疗后2组患者TNSS评分和TNNSS评分均较治疗前明显降低(P<0.05)，且观察组均明显低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组变应性鼻炎患者治疗前后TNSS评分和TNNSS评分比较分)

2.22组患者RQLQ评分比较 治疗后2组患者RQLQ评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组变应性鼻炎患者治疗前后RQLQ评分比较分)

2.32组患者EOS分布评分比较 治疗后2组患者EOS分布评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组变应性鼻炎患者治疗前后EOS分布评分比较分)

2.42组患者血清IgE水平比较 治疗后2组患者血清IgE水平均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组变应性鼻炎患者治疗前后血清IgE水平比较

2.52组患者临床疗效比较 观察组总有效率为90.0%(54/60)，对照组为75.0%(45/60)，观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组变应性鼻炎患者治疗21 d后疗效比较 例(%)

2.62组患者不良反应发生率比较 观察组发生贴敷部位过敏3例，对照组发生嗜睡5例、口干3例、头痛3例，观察组和对照组不良反应总发生率分别为5.0%(3/60)和18.3%(11/60)，观察组明显低于对照组(P<0.05)。

2.72组患者复发率比较 随访6个月，观察组和对照组复发率分别为7.4%(4/54)和22.5%(10/45)，观察组明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

变应性鼻炎为临床多发病和常见病，是主要由IgE介导并有多种细胞因子和免疫活性细胞等参与的Ⅰ型变态反应性疾病[5]。其中IgE是触发呼吸道变应性的主要抗体，在正常人血清中含量极低，但在变应性鼻炎患者中血清中含量明显增高，是变应性鼻炎等过敏性疾病的重要病理标志[6]。EOS浸润也是变应性鼻炎的重要病理变化之一。在趋化因子的作用下，血液中EOS向变态反应炎症部位聚集，大量出现于鼻腔分泌物中，其数量与病情严重程度呈正相关[7]。因此，鼻分泌物中EOS的检测对协助诊断变应性鼻炎具有重要意义。

变应性鼻炎经过治疗可控制症状，但易反复，患者长期处于发作期-缓解期交替出现的恶性循环之中，严重影响了人们的工作和生活，长期反复可以引发过敏性哮喘、慢性鼻-鼻窦炎、腺样体肥大、分泌性中耳炎等疾病，所以本病的防治应以发作期缓解症状，稳定期预防复发为目标。目前西医多采用口服激素和抗组胺药物，或者舌下或皮下免疫治疗以及外科手术等对症治疗。盐酸西替利嗪是一种高选择性的H1受体拮抗剂，通过阻断组胺与靶细胞膜上的H1受体结合，从而抑制变态反应中组胺的传递和炎性递质的释放。盐酸西替利嗪是临床上治疗变应性鼻炎的首选药物，但长期使用患者会出现嗜睡、头痛、口干等不良反应[8]。

变应性鼻炎属于中医“鼻鼽”范畴。本病病位在鼻，其发病责之肺、脾、肾三脏。古代《灵枢》中记载：“肺藏气，气舍魄，肺气虚则鼻塞不利少气。”提示其发病的基础是肺气虚弱。若肺气虚，则不能卫外，容易外感风寒之邪，肺受风寒，则肺卫不固，鼻窍不利；脾为肺之母，脾气虚则运化无能，水湿内停，日久凝滞鼻窍；肾气不足，气不归元，摄纳失司，肺失温养，津液聚集，上凌鼻窍可致鼻炎。同时，素体阴虚，又过食辛辣温燥食物和晚睡熬夜等不良习惯导致机体阴液暗耗，出现阴虚风动，内风与外风相合客于鼻，发为鼻鼽，日久反复，最终导致气阴两虚，因此，应针对患者气阴两虚的特点，予益气养阴法治疗。中医药疗法以“治未病”的思想为指导，根据疾病发展的不同阶段，对疾病进行调节，改善机体的体质状态，是防治本病的有效途径。

在疾病发作期，采用益气养阴自拟方联合穴位外敷进行治疗，内服与外用并举，内外同治，相辅相成。益气养阴自拟方源于北京中医医院温振英老师的临床经验方，对于皮炎等诸多过敏性疾病疗效确切。方中以黄芪、南沙参为君药，补气、养阴、固表；以山药、乌梅为臣药，益肺生津；佐以地骨皮、防风，清虚热、养肺阴、祛风止痒；黄精补气养阴健脾，润肺益肾；炙甘草为使药，健脾益气，调和阴阳；上述诸药合用，共奏益气养阴之效。药理研究证实，黄芪可通过调节Th1/Th2平衡，提高体内IFN-γ水平并降低 IL-4水平，有效缓解患者鼻痒、鼻塞、打喷嚏和流清涕等过敏症状[9]；黄芪总多糖、黄芪总黄酮、黄芪总皂苷均可以降低变应性鼻炎大鼠模型血清中IgE含量，收缩鼻黏膜血管和缓解组织水肿[10]；乌梅和地骨皮可通过抑制IgE的产生发挥良好的抗Ⅰ型变态反应效果[11-12]。黄精和山药分别具有抗病原微生物和调节免疫系统功能作用，可改善患者体质，抑制变态反应的发生[13-14]。穴位贴敷是一种以经络腧穴理论为基础的中医外治法，用于治疗变应性鼻炎疗效确切[15]。其作用机制主要有以下3个方面：①穴位的刺激与调节作用。腧穴是卫气营血在运行通路中的交汇点，是“肺气所发”的场所，腧穴在接受刺激后，激发经气，促进卫气营血的运行，调节脏腑功能，以消除症状。本研究选择的腧穴均为治疗变应性鼻炎的常用腧穴[16]，其中肺俞为肺经的背俞穴，补益肺气；大椎为诸阳之会，清热解表，与肺俞相配可宣肺解表，清热止咳；膻中宽胸降气；天突降痰宣肺，与膻中相配宣肺降气；印堂疏风清热，明目通鼻；迎香疏散风热，通利鼻窍。②药效作用。本研究中穴位贴的配方中芥子温肺利气，通络止痛；细辛温肺化饮，祛风通窍；延胡索活血利气；生半夏燥湿降逆；甘遂入肺祛风痰，诸药同用，宣通肺气，祛风固表。③穴效和药效的叠加作用。体表穴位受到药物刺激，经通络畅，表里加强，调节脏腑功能，而药物又通过经络的贯通运行，由表入里，通调脏腑，发挥较强的药效，两者相辅相成，以达到以肤固表、以经通脏、以穴祛邪的效果。

在疾病的缓解期，采用中药香囊疗法进行治疗。中药香囊利用中药芳香开窍之功，吸入体内后激发机体的免疫功能，促进抗体的形成并保持长期的治疗作用。本研究香囊方中荆芥善于清头目鼻之风；辛夷、苍耳子为辛温之品，祛风寒，通鼻窍；白芷解表祛风散寒通窍止痒；薄荷清利咽喉，藿香辟秽发表；冰片辛凉，能通诸窍。药理实验证明，荆芥挥发油能阻断组胺、乙酰胆碱引起的豚鼠离体气管平滑肌收缩，抗过敏作用良好[17]；辛夷中的肉桂酸单萜酯类成分可抑制肥大细胞脱颗粒，有抗过敏作用[18]；苍耳子擅祛风胜湿，能稳定肥大细胞膜，抑制介质释放，临床常用于治疗变应性鼻炎[19]。白芷挥发油组对变态反应中肥大细胞脱颗粒的抑制率高达66.5%，并能减少IgE的产生，从而改善过敏体质[20]。

本研究结果显示，观察组治疗21 d后TNSS评分、TNNSS评分、RQLQ评分、EOS分布评分及血清总IgE水平均明显低于对照组，治疗过程中不良反应发生率和随访复发率也明显低于对照组，治疗总有效率明显高于对照组。说明益气养阴自拟方联合穴位贴敷较盐酸西替利嗪治疗能更明显改善气阴两虚型变应性鼻炎患者鼻部症状和伴随症状，提高患者生活质量，而加用中药香囊能预防鼻炎复发，值得临床探讨应用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。