李 婧， 夏 婧， 吴 捷，2

1 中国医科大学附属盛京医院 小儿消化内科， 沈阳 110004；2 首都医科大学附属北京儿童医院 消化科， 北京 100045

婴儿胆汁淤积性肝病(infantile cholestatic hepatopathy，ICH)为儿童常见肝脏疾病，主要表现为黄疸、肝脏肿大和/或质地异常、粪便颜色改变、营养不良等，大约每2500个足月儿中就有1例发生，北美及欧洲儿科胃肠肝脏病学和营养学会建议任何2周以上婴儿血清DBil水平>1.0 mg/dL(>17 μmol/L)应考虑胆汁淤积的可能[1]。胆汁淤积是指由于肝细胞、肝内胆管或肝外胆道系统疾病引起的胆汁流动障碍，胆汁调节肠道对脂肪和脂溶性维生素(fat-soluble vitamins，FSVs)的吸收，因而在发生胆汁淤积时，常存在脂肪和FSVs(维生素A、D、E和K)的吸收缺陷[2]，造成婴儿营养不良和FSVs缺乏。国内对ICH与FSVs相关性的研究较少，本研究旨在探究ICH患儿FSVs水平的变化，为胆汁淤积患儿FSVs的补充治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月—2020年12月于中国医科大学附属盛京医院小儿消化内科住院治疗的6月龄以内的胆汁淤积性肝病患儿为观察组，同期就诊于本院的6月龄以内的健康体检婴儿为对照组，排除临床资料不完整的患儿。

1.2 观察指标

1.2.1 临床资料采集 记录患儿胎龄、日龄、性别、病因等。

1.2.2 实验室检查 肝功能包括胆汁淤积相关指标：GGT、TBil、DBil、总胆汁酸(TBA)、ALP、血清钙、血清磷；凝血功能主要包括凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原；病原学检查包括弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒IgM抗体检测、尿巨细胞病毒DNA检测和尿细菌培养。

1.2.3 影像学检查 肝胆脾胰三维超声+胆囊收缩实验和/或肝脏核磁平扫+磁共振胰胆管成像。

1.2.4 基因及血尿串联质谱检测 对怀疑遗传代谢性疾病且家长同意检测患儿进行基因及血尿串联质谱检测。

1.2.5 血清FSVs检测 于晨起空腹抽取静脉血3 mL，采用高效液相串联质谱法对两组婴儿进行FSVs检测，包括维生素A、维生素D、维生素E、维生素K。所有入组婴儿FSVs水平的检测已经过家长同意。

1.3 伦理学审查 本研究经中国医科大学附属盛京医院伦理委员会审批。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据处理。非正态分布的计量资料采用M(P25～P75)表示，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料组间比较采用χ2检验。相关分析采用Spearman秩相关，以相关系数(r)评价变量间的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 观察组共纳入胆汁淤积患儿136例，其中男83例，女53例，日龄31～159 d；对照组30例，其中男20例，女10例，日龄29～159 d。两组间性别(χ2=0.332，P=0.679)、日龄(Z=-0.900，P=0.368)差异均无统计学意义。

在纳入的136例胆汁淤积患儿中，合并巨细胞病毒感染者64例(47.06%)，胆道闭锁16例(11.76%)，Citrin缺乏所致新生儿肝内胆汁淤积症(neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency，NICCD)5例(3.68%)，Alagllie综合征4例(2.94%)，静脉营养相关性胆汁淤积2例(1.47%)，UGT1A1突变、丙酸血症、家族性肝内胆汁淤积症、胆总管结石、细菌性胆管炎、门静脉血栓各1例。

2.2 两组婴儿FSVs水平比较 观察组与对照组之间维生素A、D3、E和K水平差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

2.3 足月与早产ICH患儿间FSVs水平比较 观察组共纳入足月儿111例(81.62%)，早产儿25例(18.38%)，足月儿与早产儿之间维生素A、D、E和K水平差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表2)。

2.4 ICH患儿FSVs水平与血清生化指标的相关性 血清TBil与维生素A、D3具有显著相关性(P值均<0.05)；血清DBil、TBA水平与维生素D3具有显著相关性(P值均<0.05)；血清ALP与维生素A、D3具有显著相关性(P<0.05)(表3)。血清维生素D3水平与血清钙(r=0.303)、磷(r=0.310)呈正相关，与ALP(r=-0.514)呈负相关(P值均<0.001)。血清维生素K水平与凝血指标PT(r=0.122)、INR(r=-0.112)、APTT(r=0.213)、纤维蛋白原(r=0.122)均未表现出显著相关性(P值均>0.05)。

表1 两组婴儿FSVs水平比较

表2 足月与早产ICH患儿间FSVs水平比较

表3 胆汁淤积相关指标与FSVs水平的相关性

2.5 肌注维生素K对维生素K水平的影响 对部分观察组患儿入院后肌肉注射维生素K 1次，剂量3 mg。未接受维生素K治疗者维生素K水平1.05(0.23～3.10)ng/mL，接受维生素K治疗者维生素K水平105.46(9.63～376.81)ng/mL，接受治疗和未接受治疗维生素K水平差异存在统计学意义(Z=-5.662，P<0.001)。

3 讨论

FSVs作为一种重要营养素，主要通过肠道吸收，动物研究[3]显示，维生素A主要在小鼠肠道近端被吸收，而维生素D在肠道中间段被吸收，维生素E和K在肠道远端吸收，且维生素A、D、E和K在肠道内的吸收相互影响。胆汁淤积可引起胆酸盐分泌减少，导致小肠脂肪和FSVs吸收不良。据报道，有20%～30%胆汁淤积性肝病患者存在FSVs缺乏[4]，而儿童胆汁淤积患者普遍存在FSVs缺乏，口服补充可能是有效治疗措施[5]。代谢性肝病作为以胆汁淤积为表现的一组重要疾病[6]，常合并FSVs缺乏。因此，国外文献[7]已经将补充FSVs作为NICCD的常规治疗手段。但国内外针对1岁以内胆汁淤积患儿FSVs水平的研究尚少，因而评估ICH患儿FSVs水平对于指导临床FSVs应用和营养管理有深刻的意义。

FSVs在体内行使重要的生理功能。动物实验[8]证实，除调节钙磷代谢外，维生素D可减轻梗阻性胆汁淤积性损伤和肝细胞损伤。维生素K与凝血因子的合成关系密切，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ为维生素K依赖性凝血因子，维生素K缺乏可引起凝血因子合成减少，进而导致出血[9]，已有胆道闭锁患儿继发维生素K缺乏导致颅内出血的病例报道[10]。此外，维生素K缺乏也可能改变矿物质和骨代谢，导致血管钙化的风险增加[11]。维生素A可调节上皮生长和免疫过程，动物模型证明，维生素A可以预防甚至减轻肝纤维化，并调节肝脏对胆汁淤积损伤的免疫反应[12]。维生素E作为抗氧化剂，在保护中枢神经系统，特别是在小脑免受氧化损伤和运动协调缺陷方面起到关键作用[13]。

因婴儿处于生长发育阶段，营养需求量大，FSVs缺乏情况可能较为普遍，不能以成人正常值作为标准，因而本研究纳入健康婴儿30例作为参考。研究结果表明，与同日龄健康婴儿相比，胆汁淤积患儿FSVs水平普遍减低，而在胆汁淤积患儿中，早产儿与足月儿之间FSVs水平未表现出显著差异。国外有研究表明，胆道闭锁患儿普遍存在严重的FSVs缺乏[14]，TBil对FSVs缺乏有提示作用[15]。本研究结果表明，血清TBil水平与维生素A、D3呈显著负相关关系，血清DBil水平与维生素D3呈负相关关系，血清TBA水平与维生素D3具有显著相关性。通常认为，血清ALP与维生素D3密切相关，但本研究结果显示，除维生素D3外，ALP水平与维生素A也表现出显著的负相关关系。以上结果表明，血清TBil、DBil、TBA和ALP均对ICH患儿的FSVs水平起到提示作用。因此，当临床中发现患儿TBil、DBil、TBA和ALP水平显著升高时，即存在胆汁淤积证据时，需要警惕FSVs缺乏，注意补充。

目前普遍接受维生素D参与调节钙磷代谢，而维生素K通过参与凝血因子的合成对凝血系统产生影响。本研究结果表明，维生素D与血钙、磷和ALP水平具有显著相关性，与目前的认识相一致。但维生素K与凝血指标未表现出显著相关性。观察组维生素K水平较对照组显著减低，在肌肉注射维生素K 1次后，维生素K水平显著升高，表明肌肉注射维生素K治疗可能对于改善维生素K缺乏效果显著。

但本研究仍存在一定的局限性。本研究对各病种纳入的病例相对较少，且未对不同疾病种类的FSVs特点进行分析，有待于进一步扩充样本进行深入研究。笔者观察到，肌肉注射维生素K后可短时间内引起维生素K水平显著升高，本研究中维生素K与凝血相关指标未表现出显著的相关性，可能由于部分患儿就诊时已于外院接受维生素K治疗，但家属未能提供病史。另外，FSVs水平与喂养方式、母亲FSVs水平以及出生后是否补充FSVs具有一定相关性，而维生素D与季节、光照有关，本研究因样本数量较少，且部分家属未能提供详细病史，因而未对以上干扰因素进行分析。

综上，ICH患儿FSVs水平明显低于同日龄健康婴儿。血清TBil对维生素A、D3缺乏具有提示作用；血清DBil、TBA水平对维生素D3缺乏具有提示作用；血清ALP显著升高可提示维生素A、D3缺乏。维生素D3与钙磷代谢密切相关，而维生素K水平与凝血指标未表现出显著相关性。提示临床对胆汁淤积患儿尤其在胆汁淤积指标严重升高的情况下要关注FSVs水平，并给予及时补充。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：李婧负责课题设计，收集数据，资料分析，撰写和修改论文；夏婧参与课题设计，伦理申请；吴捷负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。