张冬青， 郑瑞丹， 林明华， 吴雯军， 林升龙， 王香梅， 马华皙， 李 芹， 叶寒辉， 高海兵

1 福建医科大学孟超肝胆医院 肝病科， 福州 350025； 2 漳州正兴医院 肝病科， 福建 漳州 363000

肝衰竭是临床常见的严重肝病症候群，病死率极高。探讨影响HBV相关肝衰竭患者的短期预后因素，对于临床上制订针对性的治疗方案、合理利用医疗资源等具有重要意义。本研究对HBV相关慢加急性肝衰竭患者基线临床指标及MELD评分、抗病毒方案的使用及重要并发症的发生情况进行了回顾性分析，探讨影响其90 d预后的预测因子，并建立新的预测模型，以期更好地指导临床。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取福建医科大学孟超肝胆医院肝内科2019年10月—2020年10月收住入院的HBV相关慢加急性肝衰竭患者。诊断标准符合《肝衰竭诊治指南(2018年版)》[1]中HBV相关慢加急性肝衰竭的诊断。入组标准：(1)符合HBV相关慢加急性肝衰竭诊断标准；(2)年龄18～65岁；(3)自愿配合研究者。排除标准：(1)合并其他肝炎病毒感染、酒精、药物、中毒等其他原因导致的肝衰竭；(2)伴有弥漫性血管内凝血；(3)伴有循环功能衰竭；(4)心脑梗塞非稳定期；(5)伴有肾脏基础疾病引起的肾功能不全；(6)妊娠晚期；(7)由于其他疾病而需要长期抗凝治疗的患者；(8)肝癌或其他恶性肿瘤发生肝脏转移；(9)患有影响血脂水平的疾病，如高血压、冠心病、糖尿病等以及正在服用调节血脂药物者。所有纳入患者均在内科综合及抗病毒治疗(抗病毒药物选择恩替卡韦或替诺福韦)的基础上，加人工肝单纯血浆置换术治疗。

1.2 方法 以确诊HBV相关慢加急性肝衰竭的时间为基线，收集患者基线时的TBil、INR、Scr等临床指标，计算基线时的MELD评分，并收集基线时其他重要临床指标如：ALT、AST、Alb、ChE、AFP、CHO、HBV DNA水平等，以及基线时肝性脑病、原发性腹膜炎、肺部感染、上消化道出血、肝肾综合征等主要并发症的发生情况。MELD评分计算公式为：MELD分值=3.8×ln[TBil(mg/dL)]+11.20×ln(INR)+9.6×ln[Scr(mg/dL)]+6.4×(病因：胆汁性或酒精性0；其他1)。统计所有患者入院后90 d的生存情况，根据患者的生存状态分为死亡组和生存组。

1.3 伦理学审查 本研究方案经由福建医科大学孟超肝胆医院伦理委员会审批，批号：科审2019-051-01，所纳入患者均签署知情同意书。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入119例HBV相关慢加急性肝衰竭患者，其中90 d内死亡33例，病死率为27.7%。生存组与死亡组比较，年龄、ALT、Alb、ChE、MELD评分以及肝性脑病、原发性腹膜炎、肝肾综合征发生率差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

2.2 HBV相关慢加急性肝衰竭患者90 d预后的影响因素分析 logistic回归分析结果显示，肝性脑病、血清Alb水平、MELD评分是影响HBV相关慢加急性肝衰竭患者短期预后的独立预测因素(P值均<0.05)(表2)。

2.3 构建HBV相关慢加急性肝衰竭患者短期预后新预测模型 新的预后模型方程为：2.342×肝性脑病(有=1，无=0)-0.159×血清Alb水平(g/L)+0.133×MELD评分。ROC曲线结果显示，新预测模型的AUC为0.833(95%CI：0.744～0.922)，敏感度为78.8%，特异度为81.4%；MELD评分的AUC为0.672(95%CI：0.549～0.795)，敏感度为39.4%，特异度为95.3%(图1)。

表2 logistic回归分析结果

表1 两组患者一般资料比较

图1 新模型与MELD评分预测HBV相关慢加急性肝衰竭患者短期预后的ROC曲线

3 讨论

在我国，HBV感染是引起慢加急性肝衰竭的主要致病因素[2]。HBV相关慢加急性肝衰竭患者早期病死率较高。近年来，随着抗病毒药物使用、人工肝支持治疗等医疗技术水平的提高，肝衰竭死亡率较前下降。本研究纳入病例为近1年肝衰竭患者，结果显示，HBV相关慢加急性肝衰竭患者90 d病死率为27.7%，低于既往研究[3-4]，但仍处于较高水平。因此早期评估HBV相关慢加急性肝衰竭的预后，对于临床医生选择恰当的治疗方法具有重要的价值。

目前MELD评分、MELD-Na评分、肝功能CTP评分是最常用的评估终末期肝病预后的方法[5-6]。本研究发现肝性脑病的发生、Alb水平、MELD评分是HBV相关慢加急性肝衰竭患者90 d预后的独立预测因素，将3项因素联合建立新的预测模型，结果显示，新模型的AUC大于MELD评分；其中MELD评分的AUC仅为0.672，与相关研究[4,7-9]结果大致相同，均<0.7，因此其预测价值仍待进一步研究。

本研究单因素分析显示，肝性脑病、原发性腹膜炎、肝肾综合征等肝衰竭常见并发症是HBV相关慢加急性肝衰竭患者预后的影响因素，但仅肝性脑病为独立危险因素，一旦发生，患者预后不良，这与李子月等[9]研究结果一致。肝性脑病是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流异常所致，以代谢紊乱为基础，轻重程度不同的神经精神异常综合征。发生在慢加急性肝衰竭患者中的肝性脑病，进展较为迅速，其重要的病理生理学特征之一是脑水肿和颅内高压。因此早期发现并积极干预肝性脑病的发生，对于改善肝衰竭患者预后显得尤为重要。

此外，在本研究中，生存组患者基线血清Alb水平明显高于死亡组，且Alb是肝衰竭患者预后的独立影响因素。有研究[10]显示肝硬化患者血清Alb水平降低与肝性脑病患者的发生风险及死亡风险相关。张庭等[11]发现MELD评分联合血清Alb预测HBV相关慢加急性肝衰竭患者3个月预后的价值高于MELD评分。血清Alb是由肝脏合成，其水平下降表明肝脏的合成能力降低。由此可见，Alb是影响肝衰竭预后的保护性因素。对于肝衰竭患者，静脉输入人血Alb是否可以改善预后，仍需要进一步的研究。

综上所述，MELD评分联合肝性脑病、Alb对于HBV相关慢加急性肝衰竭患者预后具有较好的预测价值。但是本研究为回顾性研究，且样本量不够大，因此还需要更多的病例来进行前瞻性研究以验证其预测价值。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：张冬青负责课题设计，资料分析，撰写论文；吴雯军、林升龙、王香梅、马华皙参与收集数据和统计分析；李芹、叶寒辉对文章的知识性内容作批评性审阅，指导研究；郑瑞丹、林明华、高海兵负责拟定写作思路，指导撰写文章并最后定稿。