闫素蕾 郭爱清 刘云

摘要：目的：探讨基于时间节点急救模式对急性有机磷中毒患者救治效果的影响。方法：选取我院2020年7-12月和2021年1-6月收治的急性有机磷中毒患者各32例，分别为对照组和研究组。对照组采用传统的急救治疗，观察组采取时间节点的急救模式，比较两组患者在救治时间、并发症的发生率和住院时间的救治效果。结果：观察组从入院到开始建立静脉通道时间、解毒药应用时间、洗胃开始时间、血液灌流开始时间均早于对照组（P<0.05），且住院时间少于对照组，并发症发生率低于对照组（P<0.05）。结论：采取时间节点的急救模式可有效缩短急性有机磷中毒患者救治时间，降低其并发症的发生率，缩短住院时间，提高患者的生存质量，值得在临床上推广应用。

关键词：时间节点;急性有机磷中毒;救治效果

我国每年发生的中毒病例中急性有机磷农药中毒占20%～50% ，病死率占 3%～40% [1]。有机磷类农药，可以抑制胆碱酯酶的活性，致胆碱能受体活性紊乱，重者发生多器官的功能障碍。口服有机磷农药在短时间内可导致患者死亡，因此急性有机磷中毒的早期抢救十分关键。我院应用时间节点模式对急性有机磷患者进行救治，取得的很好的效果，报告如下。

1.研究对象与方法

1.1研究对象

选取我院2020年7-12月和2021年1-6月收治的急性有机磷中毒患者，纳入与排除标准：（1）符合中国医师协会急诊医师分会制定的《急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（2016）》中有机磷农药中毒的诊断标准[2];（2）患者均为口服有机磷农药而导致的中毒;（3）排除合并其他非有机磷农药中毒;排除合并消化道溃疡、消化道出血、甲状腺疾病及心脑肺功能严重障碍患者[2]。对照组和观察组各32例。对照组：男14例，女18例;年龄18-60岁，平均（47.25±16.79）岁;有机磷农药种类：敌敌畏11例;氧化乐果9例;甲胺磷5例;乐果7例。观察组：男13例，女19例;年龄20-58岁，平均（48.19±17.58）岁;有机磷农药种类：敌敌畏9例，氧化乐果10例，甲胺磷7例，乐果6例。两组患者性别、年龄、有机磷农药种类等临床基础资料无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2方法

对照组、观察组患者分别予以不同的急救处理措施。

对照组：进行传统急救模式，包括输液、洗胃、导泻、阿托品和解磷定应用、血液灌流等，首先静脉推注2～5mg 阿托品，随后根据病人情况每隔20-30 分钟推注1 次，每次剂量为 1～5mg，直至阿托品化，改为维持剂量并于72小时内停用。

观察组：采取时间节点急救模式。制定急性口服有机磷中毒早期诊治方案。该方案由急诊科主任、副主任、主治医师及护士长共同探讨制定，该方案对急诊全科医护人员进行统一培训，掌握抢救每一步的时限要求及注意事项，培训结束后进行理论及实践考核，合格后方能入组。（1）评估及准备 初治患者入抢救室后应在5分钟内完成生命体征评估、心电监护、静脉通道建立、抽血（血气分析、POCT、血常规、胆碱酯酶、生化、毒检、血凝、病毒筛查），生命体征稳定者立即准备洗胃;生命体征不稳定者开始抢救（气管插管、机械通气、稳定血压心率），然后进入洗胃流程。（2）胃肠洗消 原则：尽早、彻底洗胃，15分钟内开始洗胃。洗胃液一般应用清水5000-10000ml;洗胃后常规予胃管注入20%甘露醇250ml，并予甘油清洁灌肠（目前为133ml/瓶）;消化道少量出血，不影响胃肠洗消。（3）解毒药应用 早期、足量应用阿托品、氯磷啶，迅速达到阿托品化。氯磷啶首剂1g，肌注，中、重度患者半小时重复肌注1g。阿托品首剂2mg，静注，必要时重复甚至剂量加倍，力争在30分钟内达阿托品化。（4）血液净化 血液净化应在接到患者时开始准备，1.5小时内开始血液净化，宜采用CVVHDF+HP方式进行，串联血液灌流（HP）2-3次/天，推荐采用体外抗凝法。

1.3观察指标

（1）救治时间;（2）并发症的发生率;（3）住院时间

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行数據处理，计数资料采用频数进行表示，比较采用χ2 检验或Fisher's 确切概率法。计量资料采用均数和标准差表示;采用t检验或单因素方差分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组救治时间比较

观察组患者静脉通道开通时间、洗胃开始时间、达到阿托品化时间、血液净化开始时间均少于对照组（P < 0.05），见表 1。

2.2 两组并发症发生率比较

观察组并发症发生率低于对照组（P < 0.05），见表2。

2.3 两组的住院时间比较

观察组的住院天数少于对照组（P < 0.05），见表3。

3.讨论

3.1早期胃肠道洗消

有机磷中毒是临床急危重症，一旦发生需尽快进行救治，洗胃是临床救治急性有机磷中毒的重要措施，可迅速清除胃内残留毒物，尽可能减少毒物进入循环系统，从而提高抢救成功率[3]，减轻中毒引起的损伤。甘露醇为高渗性液体，口服可用于手术前胃肠道准备，洗胃后紧接胃管内灌入甘露醇，同时行甘油灌肠，大大增加了胃肠道洗消的效果。但在实际工作中，有部分病例未在要求时间内开始洗胃，原因存在几种情况：①洗胃前需签订洗胃知情同意书，有的陪人文化水平不高，交代风险时心理恐惧，不能正确理解签字的意义，签字等待时间延长，导致洗胃拖后。②患者不配合治疗，反复劝说无效，延误洗胃开始时间。③抢救室病人集中时，护士人手不够。④患者来院时病情危重，需要生命支持的先抢救生命，再进行洗胃，致洗胃滞后。目前，我院参与研究的有机磷中毒的病例总数不是太多，还会有一些不确定因素延误洗胃开始时间，还需我们进一步解决中间问题，缩短入院至洗胃开始时间。

3.2早期血液灌流

灌流可快速清除機体内残留毒性物质，稳定酸碱平衡及电解质平衡，降低肾脏、心脏等负荷，降低器官功能障碍的发生率，促进患者恢复[4] ，因此早期的血液灌流更为有效，把血液灌流开始时间纳入有机磷中毒早期诊治方案实行时间管理，可以提高救治成功率。我科执行的是，一旦明确诊断，无禁忌症，医生与家属谈话征得家属同意后，立即对血液灌流器进行肝素化抗凝并准备血液灌流，同时派专科医生行中心静脉置管的准备工作，在抢救室就地置管，大大缩短了上机的开始时间。

3.3尽早应用解毒药物

毒物进入机体后会对神经系统产生严重的损害，所以患者有机磷中毒后需要及时进行抢救治疗[5]，其解毒剂为阿托品和解磷定类药物，对抗中毒后出现的毒蕈碱样症状和烟碱样症状，尽而改善中枢神经系统症状。应用阿托品需我们重点观察是否迅速达到阿托品化，本研究把达到阿托品化时间列入了时间管理，提高了有机磷中毒的救治成功率。我科的解毒药物在抢救车备用，建立静脉通道后直接推注阿托品2毫克，同时予0.9%生理盐水加氯解磷定1.0克静脉滴注，根据病人的情况，重复应用，省去了病人办卡，缴费，取药的时间。

有机磷中毒患者病程进展迅速，对抢救时间及效率要求极高，如果不抢时间采取急救措施，不仅影响患者预后，甚至可能导致呼吸心跳骤停，造成不可挽回的后果。时间节点的急救模式是一种新型的早期救治模式，主要用于急性口服有机磷中毒的早期急救工作，使救治工作在每一步的抢救措施抢先进行，大大提高抢救效率及治疗效果，从而达到缩短救治时间、提高抢救效率的目的。本次研究结果证明了急性口服有机磷中毒早期诊治方案的时间节点模式在急性有机磷中毒抢救中的应用价值，这是因为时间节点把抢救时效把握更为严格，有助于把握抢救时机，各个环节紧密协作可显著缩短患者的抢救时间[6] ，促进患者康复，提高抢救成功率，具有较高的应用价值。

参考文献：

[1] 丛维伟，颜琬华. 不同时间进食对急性口服有机磷农药中毒患者治疗效果的观察[J}.中国实用护理杂志 2020 36（4）：247-251

[2]中国医师协会急诊医师分会.急性有机磷农药中毒诊治临床专家共识（2016）[J].中国急救医学，2016，36（12）：1057-1065.

[3] 王艳青.目标策略的针对性护理对早期急性有机磷中毒患者洗胃时间成功率的影响[J]，航空航天医学杂志.2020，10（31）：1278-1279

[4] 车革红，阿托品联合血液灌流治疗重度敌敌畏中毒的疗效观察[J].中国药物与临床，2020，20（4）：1147-1148

[5] 季伟 ， 肖峰 . 果糖二磷酸钠联合阿托品对有机磷农药中毒患者 cTn Ⅰ、IMA 水平的影响 [J]. 临床医学研究与实践 ，2020，5（17）：35-37.

[6] 袁旭琼，文宗碧，李贞.院前急救对急危重症有机磷农药中毒预后的影响 [J]. 西部医学 ，2015，27（2）：304-305.