唐帅 陈剑 陈智翔

结直肠侧向发育型肿瘤（LST），可称为侧向发育型肿瘤，是起源于大肠黏膜的平坦型病变，主要沿黏膜表层浅层呈侧向扩散[1]。传统外科手术可彻底切除肿块，但手术创伤较大，恢复时间长，术后易发生并发症。内镜黏膜切除术（EMR）是切除息肉的常见治疗方法，但EMR难以一次性切除直径≥2 cm的病灶，且术后并发症风险高，因而还需寻找其他更为安全术式[2]。内镜下黏膜剥离术（ESD）联合钛铗缝合术相对创伤较小，可保留完整的肠道、完整切除病灶、促进肠道功能尽快恢复、减轻患者痛苦、降低术后并发症发生率和肿瘤复发率、疗效肯定。特别是同一患者不同肠段出现多发肿瘤时，患者也可接受多个部位多次治疗，具有临床积极意义[3]。故本研究拟观察LST患者应用ESD联合钛铗缝合术的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1-10月收治的90例LST患者为研究对象，纳入标准：（1）经电子结肠镜、超声等术前检查确认为LST；（2）患者无严重基础疾病，符合手术适应证。排除标准：（1）进展期恶性肿瘤；（2）凝血功能障碍；（3）严重心肺疾病。随机将患者分为对照A组（n=30）、对照B组（n=30）和试验组（n=30），分别给予外科手术、内镜黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜剥离术（ESD）联合钛铗缝合术进行治疗。对照A组男17例，女13例；年龄50～74岁，平均（63.26±3.52）岁。对照B组男16例，女14例；年龄51～75岁，平均（62.31±3.14）岁。试验组男18例，女12例；年龄52～75岁，平均（62.87±2.95）岁。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。患者或其家属已签署知情同意书；本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照A组给予外科手术。其中20例行肛门直视下切除术：协助患者取截石位，全身麻醉，扩肛后撑开肛管，暴露手术视野，明确肿瘤位置，提起肿物，使用腔镜弯头笔直切割吻合器夹闭肿瘤根部及其少量正常黏膜组织，自内向外分4次切除肿物，切除后排查是否存在残余肿物，待创面无出血、肠壁吻合较好时结束手术。10例行腹腔镜切除术：给予患者气管插管，实施全身麻醉，患者取仰卧位，医师在患者左侧进行手术，根据结肠病变部位适当调节腹腔镜、肠镜角度，以保障术间视野开阔；在脐下方作切口，置入腹腔镜套管及穿刺器，观察内部情况后再切开，建立气腹，气压维持约14 mmHg，置入腹腔镜，观察内部肿瘤位置及其周边情况，以明确手术范围，将气压减至约6 mmHg；肠镜经肛门进入，到达病灶位置后经腹腔镜确定维持，并使用钛夹进行标记，以促使病灶完全暴露，使用直线切割吻合器将病变部位施以横行切除，切除病灶后，再次建立气腹并实施冲洗，观察无出血后留置引流管，关腹。

对照B组给予EMR。内镜进至机体病灶位置，采用染色法明确病灶大小，给基底病灶注射肾上腺素、氯化钠溶液、0.9%亚甲蓝，以达到病灶抬举目的；使用圈套器，将患者病灶基底套牢，待其收紧，使用高频电刀将黏膜层处病灶切除，若病灶直径≥2 cm使用pEMR切除。

试验组给予ESD联合钛铗缝合术。内镜进至机体病灶位置，在病灶周边约5 mm处使用氩气刀，并标记病灶切除面积；对病灶基底进行肾上腺素、氯化钠溶液、0.9%亚甲蓝注射，以达到抬举病灶目的；使用针刀模式沿此前标记外侧缘实施预切开，以充分暴露黏膜下层；更换IT刀模式，将病灶周边黏膜层整个切开，直至剥离机体病灶处黏膜下层及整个剥离病灶；然后在内镜直视下，使用钛夹行荷包缝合黏膜切口。

1.3 观察指标

（1）比较三组患者术中情况，包括操作时间、病灶切除完整性，包括整块切除（完整大块一次性切除），完整切除（整块切除，且无肿瘤细胞累及基底部和水平切缘）；（2）比较三组术中、术后并发症；（3）比较三组术后随访6～12个月的肿瘤复发率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，两组比较采用t检验，多组比较采用F检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术情况比较

试验组和对照B组的操作时间均短于对照A组（P＜0.05）；试验组与对照B组的操作时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组的整块切除率、完整切除率均高于对照A组和对照B组（P＜0.05），对照A组和对照B组的整块切除率、完整切除率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组患者手术情况比较

2.2 三组术中、术后并发症比较

三组术中穿孔、吻合口瘘发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组术后出血发生率低于对照A组、对照B组（P＜0.05），见表2。

表2 三组术中、术后并发症比较 例（%）

2.3 三组肿瘤复发率比较

随访6～12个月后，对照A组局部复发8例（26.67%），对照B组复发3例（10.00%），试验组复发1例（3.33%）；三组肿瘤复发率比较，差异有统计学意义（ χ2=7.500，P=0.024）。

3 讨论

LST多分布于直肠或右侧结肠，病理学上多为绒毛状腺瘤伴一定程度的增生或癌变，少数为管状腺瘤[4]。目前，临床对＞5 cm的LST采取手术治疗，但其保肛概率极低，对患者术后生活质量有严重影响[5]。随着微创技术的发展，内镜凭借术中创伤小、术后并发症少等优势广泛应用于临床。EMR是经内镜息肉切除术及内镜黏膜注射术而逐步发展而来的内镜技术，其可深达黏膜下层组织，有效切除部分黏膜，但因其无法一次切除全部病灶，故肿瘤复发率及再次手术风险高[6-7]。ESD是根据EMR发展而来的改良技术，首发于日本，是一种根治性手术，它改变了MER无法一次性切除病灶的现状，使LST患者术后复发率极大降低。然而，ESD手术困难系数颇高，十分考验医师技术，因而经验缺乏医师很可能加大患者术中或术后并发症风险[8]。有研究表示，内镜钛夹止血术可夹闭静脉血管，封闭创面，止血效果突出[9]。因此，本研究尝试ESD联合钛铗缝合术，拟观察其疗效。

本研究发现，试验组和对照B组的操作时间均短于对照A组，且试验组整块切除率、完整切除率均高于对照A组和对照B组（P＜0.05），说明EMR、ESD联合钛铗缝合术的手术时间均短于外科手术，但ESD联合钛铗缝合术的效果更为突出，基本可达到一次性整块、完整切除，这与崔永康等[10]研究的ESD整块切除率97.7%、EMR整块切除率为59.1%的结论接近，提示LST患者应用ESD联合钛铗缝合术效果理想。本研究还发现试验组术后出血发生率低于对照A组、对照组B组（P＜0.05），说明ESD联合钛铗缝合术可降低术后出血风险。由于ESD对医师操作技术具有较高要求，因此术中若略微失误，很大概率增加术中穿孔、术后出血等并发症概率。钛铗缝合术是通过内镜送入钛铗，对出血性切口采取直接夹闭方法，使其快速止血，减少术后再出血及并发症概率，且钛铗夹闭血性血管或组织后，其局部组织可出现肉芽肿并自行脱落，进而排出体外[11-12]。因此，ESD联合钛铗缝合术可显著提升手术安全性。

综上所述，ESD联合钛铗缝合术在LST治疗中的疗效突出，可提升病灶整块、完整切除率和手术安全性。