张敏琴，魏 峥

广州中医药大学附属广东中西医结合医院心血管内科，广东 佛山528200

急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）是最常见的心血管系统疾病之一，指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction，NSTEMI）和不稳定性心绞痛（unstable angina，UA），其中NSTEMI 与UA 合称非ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）［1］。在我国，最新流行病学资料显示［2］，ACS 的发病率及死亡率呈上升趋势，且男性急性冠脉事件发病率高于女性，给患者家庭及社会带来巨大压力。根据国家卫生健康委员会冠心病（coronary heart disease，CHD）介入治疗注册数据［3］，2017 年大陆地区CHD 介入治 疗 总 例 数753142 例，较2016 年增长13%；STEMI 患者中直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）比例为42.2%，较2016 年（38.91%）提升。ACS 的治疗手段及救治时机日益改善，但是患病率却呈上升趋势。因此，越来越多学者提出控制危险因素以防治ACS，着眼于ACS 的一级预防，这与祖国医学强调“治未病”不谋而合。ACS 属中医“胸痹”“厥心痛”范畴，中医认为舌为心之苗，心主血脉，认为舌下络脉变化能够反映心脏问题。有研究证实，舌下脉络的实质是微血管系统的瘀血，舌下微循环与心肌梗死密切相关［4-5］。本研究旨在探讨男性ACS患者舌下络脉征象与冠脉病变的相关性，为临床早期预防及治疗ACS提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2019 年8 月至2020年1月在我院心内科收治104例ACS男性患者的临床资料。其中青年组（≤44 岁）16 例，中年组（45～59岁）41例，老年组（≥60岁）47例。同时收集可疑冠心病入院行冠脉造影结果为阴性的人群30 例作为对照组。

1.2 诊断标准参照2007 年发布的《不稳定性心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》［6］和2010 年发布的《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［7］中ACS的诊断标准。

1.3 纳入标准1）年龄35～88 岁；2）经冠状动脉造影检查符合冠心病急性冠脉综合征诊断者；3）自愿签订知情同意书。

1.4 排除标准1）合并严重瓣膜性心脏病或严重肝（肝功能衰竭）、肾（尿毒症、造血系统、神经系统等原发性疾病及恶性肿瘤者；2）舌体局部病变者；3）因精神、语言等因素影响资料收集者；4）既往已确诊冠心病或行治疗者。

1.5 研究方法

1.5.1 冠状动脉病变评价 根据冠脉造影结果，釆用Gensini积分系统［8］对每支血管病变程度进行定量评定：1）管腔狭窄程度：≤25%，记1分；26～50%，记2 分；51～75%，记4 分；76～90%，记8 分；91～99%，记16 分；100%，记32 分。2）不同病变血管乘以不同系数：左主干×5；左前降支近段×2.5；左回旋支近段×2.5；前降支中段×1.5；左后外侧支×0.5；其他×l。Gensini 评分越高，冠状动脉病变越严重。根据Gensini 积分四分位间距将ACS 患者分为Q1组28例（0～22分）、Q2组25例（23～38分）、Q3 组28 例（39～72 分）、Q4 组23 例（73～160分）。

1.5.2 舌下络脉采集方法 患者入院24 h内，在充足自然光线下，嘱患者张口，舌体放松慢慢翘起，舌尖轻抵上齿，充分暴露舌下络脉，由两位中医师观察评估，并将数码相机靠近舌体，与舌面保持同一水平进行拍照，患者翘舌时间不宜过长，可休息数秒后再次伸舌拍照，每位患者的舌下脉络照片不得少于2 张，两位医师对舌下络脉分度达成统一认识后逐一记录。

1.5.3 舌下络脉分度 采用王榕平等［9］4 度分法：1）0 度为舌下脉主干无充盈，或稍充盈但不弯曲，色淡紫，长度不超过舌下肉阜至舌尖连线中点；2）Ⅰ度为舌下脉主干充盈、延长，超过肉阜至舌尖连线中点，但不弯曲，色泽淡紫至青紫；3）Ⅱ度为舌下脉主干明显充盈、延长、迂曲，并见四周树杈样分支，色泽深紫；4）Ⅲ度为舌下脉主干除明显充盈、延长、迂曲，周围分支外，分支上见点状扩张血管球，严重时呈葡萄串珠状，色泽深紫。

1.6 统计学方法采用SPSS 17.0 软件分析数据，符合正态分布计量资料以xˉ±s表示，多组间比较采用单因方差分析；非正态分布采用中位数（M）及四分位数间距（Q1～Q3）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis 检验。计数资料用百分率（%）表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及实验室检查指标各组年龄、吸烟史、糖尿病史、体质指数（body mass index，BMI）、血糖（blood glucose，GLU）、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、尿酸（uric acid，UA）水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），各组高血压病史、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）水平比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 各组一般资料及实验室检查指标比较

2.2 舌下络脉与Gensini 积分相关性以舌下络脉分度≥Ⅱ度定义为舌下络脉异常［10］，ACS 组舌下络脉0～Ⅲ度患者所占比例分别为3.85%、24.04%、51.92%、20.19%，以Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度为主，Ⅱ度所占比例最高，异常变化率为72.12%。对照组舌下络脉0～Ⅲ度患者所占比例分别为53.33%、33.33%、13.33%、0.00%，以0 度及Ⅰ度为主，异常变化率为13.33%。经Spearman 相关检验，ACS 患者Gensini 积分与舌下脉络变化有关（r=0.524，P=0.000），舌下脉络分度越高Gensini 积分越高。见表2。

表2 各组舌下络脉征象

2.3 各年龄段与舌下络脉相关性ACS 患者舌下络脉随年龄增长而日趋明显，青年组舌下络脉的异常变化率为31.25%，中年组为78.05%，老年组为78.72%。经Spearman相关检验，舌下脉络变化与年龄有关（r=0.249，P=0.011），随年龄增长，ACS患者舌下脉络分级加重。见表3。

表3 各年龄阶段ACS患者舌下络脉征象

3 讨论

ACS 是临床最常见的心血管急危重症，其并发症多，病死率高，是导致心脏性猝死的主要原因。ACS 的发生、发展在遗传因素和环境因素的基础上受多个危险因素共同影响，包括吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常等［11］。由于生活方式、工作压力、家庭责任、生理等多方面因素影响，男性发生心血管事件的风险明显增加［12］。安娟［13］对首次发生急性心肌梗死男性及女性危险因素进行分析，得出男性危险因素前三位为血脂紊乱、高血压和大量吸烟史。丁慧等［14］对118 例ACS 患者采用Logistic回归分析评估ACS危险因素，Hcy升高为ACS 的危险因素。本研究发现，各组高血压病史、LDL-C、HCY水平比较差异有统计学意义（P＜0.05），与他们的研究结果相似。目前，西医已达成共识，防治ACS危险因素是ACS首要临床处理方案。

急性冠脉综合征属中医学“胸痹”“真心痛”等范畴。《灵枢·厥病》篇论述，“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”，其临床表现类似于ACS。经后世医家的不断完善，认为该病的病机分虚实两方面，实证多为气滞、血瘀、寒凝、痰浊等阻滞心脉、痹阻胸阳；虚证多因气虚、阳衰、阴伤导致心脉失于濡养所致，且血瘀这一病机始终贯穿胸痹的发生发展过程。ACS 主要病理基础为冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成［1］。现代医学所说的血栓形成从生理病理角度与中医学所说的血瘀证相似［15］。

舌下络脉诊法是中医舌诊中的重要内容，最早起源于《黄帝内经》，称其为“舌下两脉”“足少阴舌下”“廉泉”等，并将舌下络脉总病机概括为“经络凝涩，结而不通”，邪入络则“络脉盛而色变”。《素问·藏气法时论篇》中记载了舌下络脉放血以解心脉之所苦，“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛……取其经，少阴太阳，舌下血者”。随着中医对舌下络脉认识的不断深入，其运用扩展到了某些危急重症的治疗和诊断预后。晋代葛洪《肘后方》己经意识到舌下络脉可以迅速吸收药物，运用舌下给药急救，如“捣干菖蒲，以一枣核大，着其舌下”救治尸厥。巢元方在《诸病源候论》中进一步阐述了舌下络脉诊法在诊病过程中的作用，阐明可根据络形络色的变化，判断脏腑传变。中医认为舌下络脉发病机制多与“瘀证”相关，舌下络脉瘀血是微小血管的瘀血。西医学研究认为，血液流变学和动力学的改变使舌下静脉压力升高、淤血、缺氧、舌血流量增多等，出现不同程度的静脉曲张，甚或侧枝静脉出血点［16］。而舌下络脉的长短、粗细、迂曲程度及络脉颜色为判断冠心病患者是否具有血瘀证的重要辅助依据。

本研究观察显示，ACS舌下络脉与对照组相比，舌下络脉异常变化率明显升高。经Spearman 相关检验，ACS 患者Gensini 积分与舌下脉络变化有关（r=0.524，P＜0.01），舌下脉络分级越高Gensini积分越高。ACS 患者的舌下络脉变化与年龄有关（r=0.249，P＜0.05）。随年龄的增长，舌下络脉分级越严重，提示冠状动脉粥样硬化程度加重和受累血管增多，则舌下脉络病变程度也相应加重。究其原因，冠状动脉粥样硬化性改变至血管壁弹性降低，管腔狭窄，心肌供血供氧不足，体内血液流变学和动力学发生一系列改变，导致血瘀。舌下静脉压力升高，静脉瘀血、缺氧，舌血流量增多，出现不同程度的静脉曲张，侧枝静脉甚至出现出血点。循环和病理组织学观察证实异常舌下脉络的实质是微血管系统淤血［5］。临床研究证实，舌下微循环与心肌梗死密切相关［4］。因此，观察舌下络脉的变化对心血管疾病患者的早期防治及中医辨证用药有重要指导意义。

综上所述，舌下络脉分度观察简便、易于掌握，可作为诊断ACS 的客观指标之一。虽然其诊断不如冠脉造影检查准确，但结合病史、症状、体征，可起到辅助诊断作用，能在一定程度上反映患者冠脉情况，更好地指导ACS 的中西医治疗。舌下络脉诊法不仅能够为ACS 辨证提供客观依据，而且在心血管疾病患者的早期防治方面可作为重要参考指标之一。可进一步结合西医危险因素进行综合分析，从而将高危人群筛选出来，促进体检者的预防意识以及自我保健防护意识，进而降低心血管病的发病率，提高一级预防，对疾病的发生、发展、预后的评估有重要意义。关于舌下络脉对心血管疾病的预测作用，还需要多中心大规模的前瞻性研究进一步探讨和证实。