林海锋

1.福建医科大学附属协和医院检验科，福建 福州 350001；2.福建医科大学医学技术与工程学院检验系，福建 福州 350001

糖尿病的发病率逐年上升，我国2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）的发病率高达11.2%，有90%的糖尿病患者为2型糖尿病[1-2]。糖尿病肾病（diabetic kidney disease,DKD）是常见的微血管慢性并发症之一，约有20%～40%的糖尿病患者并发DKD[3]。DKD诊断的金标准是肾穿刺活检，但不适合在临床全面开展，目前DKD的诊断主要通过尿白蛋白/肌酐比值（urinary albumin to urinary creatinine ratio,UACR）和估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate,eGFR）来判断，但UACR和eGFR有时出现变化不一致的情况，不能对DKD进行准确的诊断，DKD的进展风险也尚未能准确评估[4-6]。有研究报道血液指标与糖尿病及其慢性并发症有很好的相关性[7-10]，并且检测方便。该研究纳入2021年1—5月在福建医科大学附属协和医院内分泌科诊断的190例2型糖尿病患者，旨在探讨生化指标与T2DM和DKD的相关性，寻找能够预测DKD进展的影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机纳入在福建医科大学附属协和医院内分泌科诊断的T2DM患者190例为糖尿病组，依据UACR分为3组，其中正常蛋白尿（UACR＜30 mg/g）组85例，男45例，女40例；年龄（56.46±11.22）岁。微量蛋白尿（300 mg/g≥UACR≥30 mg/g）组72例，男49例，女23例；年龄（60.97±9.67）岁。大量蛋白尿（UACR≥300 mg/g）组33例，男25例，女8例。年龄（58.33±11.33）岁。另选取无糖尿病的健康体检者50名，男24名，女26名；年龄（58.46±9.54）岁作为对照组。排除标准：活动性血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿；短期内eGFR迅速下降；短期内UACR迅速升高或出现肾病综合征；24 h内剧烈运动，发热，高血压，妊娠等。上述研究获得福建医科大学附属协和医院伦理委员会的批准，每例入组患者均签署知情同意书。4组间年龄和体质指数（BMI）水平差异无统计学意义（P＞0.05）。糖尿病组男性较女性多，差异有统计学意义（P＜0.05），符合糖尿病男性发病率高于女性的特点。见表1。

表1 正常蛋白尿组、微量蛋白尿组、大量蛋白尿组和对照组的基本资料比较

1.2 仪器与试剂

生化指标采用德国罗氏cobas8000全自动生化分析仪及其配套试剂进行检测，尿白蛋白和尿肌酐采用贝克曼库尔特AU5800全自动生化分析仪及其配套试剂进行检测，糖化血红蛋白使用美国BIO-RAD高效液相色谱仪进行检测，C肽使用罗氏Cobas E602全自动电化学发光免疫分析仪及其配套试剂进行检测。

1.3 方法

收集研究对象新鲜随机尿10 mL检测尿α1微球蛋白、尿微量白蛋白和尿肌酐并计算尿白蛋白/肌酐比值（UACR）。采集空腹静脉全血5 mL，室温自然凝集2 h，3 500 r/min离心15 min分离血清进行生化指标检测。枸橼酸钠管采集空腹静脉全血2 mL进行糖化血红蛋白检测。指导患者喝下溶有75 g葡萄糖的糖水，于餐后2 h抽取患者静脉血3 mL，静置离心后检测2 h血糖和2 h C肽指标。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组比较采用单因素方差分析分析，方差齐时使用LSD法，方差不齐时使用Tamhane's T2检验，用多元有序Logistic回归分析影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4组间生化指标的比较

4组比较结果显示，三酰甘油、C肽、空腹血糖、尿微量白蛋白、尿α1微球蛋白、尿素、肌酐、光抑素C、肾小球滤过率、糖化血红蛋白水平和UACR在4组间的分布均差异有统计学意义（P＜0.05）。对照组与糖尿病组相比，对照组的血糖、尿素和糖化血红蛋白水平较糖尿病组低；低密度脂蛋白和肾小球滤过率较糖尿病组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。在糖尿病组中，尿素、极低密度脂蛋白、C肽、血糖、尿α1微球蛋白、肌酐、光抑素C和糖化血红蛋白水平随着尿蛋白水平的升高而升高，肾小球滤过率随着尿蛋白水平的升高而降低。尿素和肾小球滤过率在糖尿病患者的正常蛋白尿组、微量蛋白尿组、大量蛋白尿组3组间两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 正常蛋白尿组、微量蛋白尿组、大量蛋白尿组和对照组的生化指标比较（±s）

表2 正常蛋白尿组、微量蛋白尿组、大量蛋白尿组和对照组的生化指标比较（±s）

注：与正常蛋白尿组比较，aP＜0.05；与微量蛋白尿组比较，bP＜0.05；与大量蛋白尿组比较，cP＜0.05；与对照组比较，dP＜0.05；与糖尿病组比较，eP＜0.05

指标对照组（n=50）糖尿病组（n=190）正常蛋白尿组（n=85）微量蛋白尿组（n=72）大量蛋白尿组（n=33）F值 P值高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）极低密度脂蛋白（mmol/L）三酰甘油（mmol/L）C肽2 h C肽血糖（mmol/L）2 h血糖（mmol/L）尿微量白蛋白（mg/L）尿α1微球蛋白（mg/L）尿白蛋白肌酐比值（UACR）尿素（mmol/L）肌酐（μmol/L）光抑素C（mg/L）肾小球滤过率（mL/min）糖化血红蛋白（%）（1.32±0.31）b（3.28±0.98）abe 0.69±0.40 1.52±0.87（4.72±0.55）abce（5.00±1.08）bce（14.75±2.09）b（105.70±13.52）bce（5.79±0.56）e 1.26±0.36（2.82±0.93）d 0.72±0.57 1.57±1.25（0.69±0.29）b 1.83±1.11（6.99±2.46）d 13.03±4.23 11.20±8.06（13.00±10.54）c（8.74±4.8）bc（5.32±1.47）bc 66.84±32.49（0.97±0.61）c（99.76±15.42）bc 7.46±1.97（1.13±0.57）d（2.87±1.12）d 0.96±0.84 2.19±1.92（0.85±0.40）a 1.92±1.15（7.61±2.83）d 13.08±3.5 120.02±137.92（23.11±15.95）c（96.26±77.84）ac（6.35±2.23）ad（78.71±31.49）d（1.34±0.18）c（86.77±23.1）ad 7.85±2.08 1.14±0.51 3.08±1.21 1.99±1.21 1.82±0.95 0.93±0.79 1.46±0.98（8.14±3.49）d 13.48±7.08 1 339.97±1 280.12（41.49±24.11）ab（1 550.13±1 299.22）ab（9.65±8.16）ad 146.69±217.9（2.17±1.01）ab（77.73±31.2）ad 8.75±2.39 2.238 2.334 2.534 3.189 3.919 1.223 17.173 0.059 78.316 9.368 106.049 15.181 8.024 5.851 17.134 15.421 0.085 0.075 0.058 0.025 0.022 0.298＜0.001 0.944＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.013＜0.001＜0.001

2.2 4组间指标的多因素分析

将表3中单因素方差分析有统计学差异的指标作为自变量，将发生蛋白尿的严重程度作为因变量，进行多元有序Logistic回归分析。结果显示，尿素、肾小球滤过率和尿微量白蛋白均对糖尿病肾病的尿蛋白严重程度存在显著性影响（P＜0.05），尿素、尿微量白蛋白为糖尿病肾病进展的危险因素[OR（95%CI）：1.275（1.107～1.470）和1.024（1.015～1.033）]，肾小球滤过率为糖尿病肾病进展保护因素[OR（95%CI）：0.963（0.939～0.987）]。见表3。

表3 正常蛋白尿组、微量蛋白尿组、大量蛋白尿组生化指标的多因素分析

3 讨论

DKD是DM患者中常见的慢性并发症，病变可累及肾小球、肾小管和肾间质，若未进行临床治疗，极易发展至终末期肾病[11-12]。糖尿病肾病在早期并无特异的临床表现，仅在尿中出现微量白蛋白（30～300 mg/g），而肾小球滤过率仍然正常或轻度增高，此时已出现肾脏微结构的改变[13]。早期发现肾脏病变并及时进行临床干预可大大减缓糖尿病肾病的进展，减少终末期肾病的发生。

糖尿病肾病的诊断标准尚未统一，临床主要依据《糖尿病肾病防治专家共识》将尿白蛋白/肌酐比值＞30 mg/g或持续超过3个月的肾小球滤过率＜60 mL/min/1.73 m2作为判断指标，并排除其他原因引起的慢性肾脏病[4]。肾脏病改善全球预后指南（KDIGO）建议，在糖尿病诊断确定后，联合CKD分期和白蛋白尿分期对DKD的进展风险进行评估[14]。然而，部分DKD患者由于生活改变、检测前因素或其他原因导致尿白蛋白仍在正常范围内，部分患者UACR和肾小球滤过率变化不一致，使DKD漏诊[15]。因此，联合其他简便易查的指标联合判断十分重要。

该研究通过分析生化指标与UACR的相关性，研究相关指标对糖尿病和DKD的诊断性能。该研究纳入的样本中，男性多于女性（P＜0.05），这一结果符合糖尿病发病率男性高于女性的特点。但4个研究组的生化指标在不同性别中的差异无统计学意义（P＞0.05），可以认为性别并非后续研究的影响因素。研究结果显示，C肽、空腹血糖、三酰甘油、尿α1微球蛋白、尿素、肌酐、光抑素C、肾小球滤过率和糖化血红蛋白水平与UACR存在相关性（P＜0.05）。对照组的血糖、低密度脂蛋白和糖化血红蛋白水平较糖尿病组低，肾小球滤过率和低密度脂蛋白较糖尿病组高（P＜0.05）。尿素水平随着UACR的增高而增高，肾小球滤过率随着UACR的增高而降低（P＜0.05）。联合生化指标检测有助于糖尿病和DKD的诊断。与此同时，该研究对相关性分析中有差异的指标进行多元有序Logistic回归分析，发现除了尿微量白蛋白和肾小球滤过率外，尿素也与DKD的进展有关。尿微量白蛋白和尿素水平是DKD患者高风险病变的危险因素，相反地，肾小球滤过率是保护因素。

白蛋白是血清中含量最多的蛋白质，含量在35～55 mg/mL。白蛋白带负电荷，在肾小球功能正常的情况下，由于滤过膜电荷屏障的静电同性排斥作用下，绝大部分不能从肾脏滤过，在正常的尿液中仅有极微量的白蛋白排出（＜30 mg/24 h）。当肾小球滤过膜电荷屏障受损时，尿中可检测到白蛋白。出现尿微量白蛋白（30～300 mg/24 h）是肾小球滤过膜损伤的早期标志之一[16]。当出现大量蛋白尿时，肾小球滤过膜已出现严重损伤[17]。肾小球滤过率被用于评估肾功能减退情况，在慢性肾病的病程中，可对功能性肾单位的损失程度及发展情况进行评估，临床上用于指导肾脏疾病的诊断和治疗[18-19]。尿素是蛋白质代谢产物，主要从肾脏滤过后从尿液排出，可用于评价肾功能状态，但血清中尿素的水平受饮食、感染、发热等影响，其评价肾功能的能力不如血肌酐[20]。该研究结果显示的尿微量白蛋白与肾小球滤过率与UACR相关，符合临床诊断糖尿病肾病及其风险评估的要求；尿素水平与尿白蛋白水平相关，虽然除了大量蛋白尿组外，其他3组都在正常水平，但仍可体现尿素在糖尿病肾病进展风险评估中的作用。

综上所述，生化指标联合检测有助于糖尿病和糖尿病早期肾病的诊断，尿微量白蛋白和尿素水平是糖尿病肾病进展的危险因素，肾小球滤过率是糖尿病肾病进展的保护因素。这些指标可作为预测DKD进展的重要参考指标。