邱高高，殷慧琳通信作者，李作宏，张继平

(湖北省宜昌市第二人民医院(三峡大学第二人民医院)骨科，湖北 宜昌 443000)

0 引言

拇外翻(Hallux valgus，HV)是由患侧足部第一跖趾关节畸形改变并伴有进行性拇趾骑跨第二趾骨或者被第二趾骨压迫外翻的前足常见疾病，疾病发展后期往往导致骨性关节炎和锤状趾[1]。最近的流行病学研究发现HV的发生与年龄显著相关，18-65岁人群中HV的发病率约为23%左右，而对于65岁以上人群，发病率迅速增加到35.7%[2]。HV进展到后期必须手术治疗，治疗HV的手术主要包括Chevron 截骨术和 Scarf 截骨术，之前的研究认为Scarf截骨术适用于中、重度HV，而轻、中度HV则以Chevron 截骨术较为适宜[3]。近年来随着Chevron 截骨术的改良这种观念得到了转变[4]。但是两种手术临床疗效是否存在差异，目前尚无研究。因此我们采用随机对照试验分析两者治疗中、重度HV的临床疗效，目的是为临床医师选择最佳的手术方法提供借鉴，现就研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

将2018年9月至2020年11月在宜昌市第二人民医院骨科行拇外翻手术并符合纳入标准的68例患者纳入研究。患者单纯患有拇外翻，病情较为简单，经科室3位主任医师会诊后无以上两类手术的明确适应症，即两种手术均可。经与患者及家属充分沟通后，将患者按照随机数字表法分为Scarf组和Chevron组，各34例。Scarf组：男10例、女24例，左足20例、右足14例，年龄46～71岁、平均(58.2±9.4)岁，病程2.4～5.9年、平均(4.2±1.4)年，中度拇外翻22例、重度12例。Chevron组：男12例、女22例，左足19例、右足15例，年龄47～69岁、平均(57.2±9.3)岁，病程2.7～6.1年、平均(4.4±1.5)年，中度拇外翻24例、重度10例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：(1)符合《实用骨科学》中相关诊断标准[5]；(2)中度或重度拇外翻[5]，即拇外翻角(Hallux valgus angle, HVA)≥25°，第1、2跖 骨 夹 角(Intermetarsal angle，IMA)≥13°；(3)年龄18～65岁(包括18和65岁)；(4)能够按照医嘱完成治疗及随访。

排除标准：(1)伴有既往足部外伤或先天足部畸形；(2)伴有严重内外科疾病或精神疾病；(3)其他应该排除的情况。

1.3 研究方法

由同一高年资具有主任医师资质的术者进行手术，具体采用硬膜外麻醉或者全身麻醉方式。

Scarf组：在1～2跖骨头中间做长约2cm的纵形切口，逐层切开浅筋膜，到达深筋膜层并切开后，暴露横韧带和籽骨韧带并将其切断，视拇内翻严重情况部分切除拇收肌或大部分切除拇收肌，术中注意分离拇收肌与籽骨止点的粘连并松解外侧关节囊。在第1跖趾关节内侧做1常规纵切口，分离时注意保护血管神经；“L”形切开关节囊，分离骨膜、骨膜下推开并显露第1跖骨干内侧，从近背侧向远跖侧由内向外作“Z”形截骨。将近端中下部及远端中上部截断后，把第1跖骨沿两中点纵向截断。推挤并向外移动跖骨头、必要时旋转跖骨头，调整到满意位置，用2枚3.0mm空心加压螺钉固定截骨线远、近1/3部分。矫形满意后，咬骨钳多余骨质和增生骨赘，注意止血，关闭关节囊缝合术口。

Chevron组：以拇外翻内侧骨质赘生物顶点为中心，做一约5cm的背内侧弧形切口，分离筋膜和肌腱，充分暴露关节囊，同时松解外侧关节囊。将关节囊纵行切开以完全显露内侧骨性突起，从矢状旁沟背内侧开始切除内侧突起，从第1跖骨近侧缘近端约4mm处用电锯与趾骨纵轴平面呈30°作V形截骨的背侧臂，以同样方法作V形截骨的跖侧臂，两臂夹角保持60°～70°。巾钳固定第一跖骨干，向外推移头端，范围不超过跖骨宽度的50%，电锯修整暴露的内侧突起，使跖骨颈与远端骨干外形保持一致。咬骨钳修整内侧面。克氏针斜形固定截骨面，保持拇趾外翻约5°的位置，关闭关节囊缝合术口。

手术后拇趾中立位弹力绷带包扎。术后10～15天拆除缝线。在手术后当天及术后半年(6月)分别针对以下指标进行检测和比较：(1)两组HVA、IMA、跖骨远端关节面固有角(Distal articular set angle，DASA)差异；(2)美国骨科足踝外科协会评分(AOFAS)[6]差异；(3)术后半年内术口感染、遗留疼痛、拇内翻和跖骨坏死等并发症发作差异。

1.4 统计学处理

2 结果

半年后Scarf组失访1例得33例，Chevron组失访2例得32例。

2.1 两组术后及术后半年HVA、IMA及 DASA比较

与术前比较，术后及术后半年HVA、IMA及 DASA改善显著，P＜0.01。与Scarf组比较，Chevron组术后及术后半年HVA改善显著，P＜0.05。其余指标差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组术前、术后及术后半年HVA、IMA及 DASA比较(±s，°)

表1 两组术前、术后及术后半年HVA、IMA及 DASA比较(±s，°)

注：与术前相比，#P＜0.01；与Scarf组比较，* P＜0.05。

组别 HVA IMA DASA术前 术后 术后半后 术前 术后 术后半后 术前 术后 术后半后Scarf组(33例) 34.2±6.2 18.4±2.1# 19.1±2.5# 22.4±4.9 9.9±2.3# 10.1±2.3# 14.3±3.8 7.1±1.1# 7.2±0.8#Chevron组(32例)35.1±6.4 17.2±2.2#* 17.5±2.4#* 22.6±4.7 9.7±2.4# 10.0±2.4# 14.4±4.1 7.0±1.0# 7.1±0.9#

2.2 两组术前、术后半年AOFAS评分和术后并发症情况比较

与术前相比，术后半年两组AOFAS评分升高显著，P＜0.01；两组术前、术后半年AOFAS评分无差异。Chevron组术后并发症情况(9.3%)低于Scarf组(15.1%)。见表2。

表2 两组术前、术后半年AOFAS评分和术后并发症情况比较

3 讨论

几乎全部HV进展到后期均需要进行手术治疗以恢复第一跖、趾骨的正常解剖力线，解除拇趾对于第二趾的骑跨或者第二趾对于拇趾的压迫。从流行病学调查来看，HV女性发病率较多，约为男性的1.5倍，同时症状也更为严重，可能与女鞋着高跟鞋、足弓较高等因素有关[7]。

目前来看临床HV主要的手术方式是Chevron 截骨术和Scarf 截骨术这两种。本研究发现相较于Scarf手术，Chevron手术改善HVA的更为显著，这与之前邓伟等[8]的发现一致。Chevron 截骨术初创之时，一般被用来治疗轻中度HV，但是近年来随着手术方式的改进和手术器械的专业化，Chevron截骨术矫形拇外翻的能力显著提高，同时具有切口小，操作较为简单的优势[9]。两种手术的核心差异在于截骨方式的不同，跖骨干“Z”形截骨和“V”形截骨分别是Scarf截骨术和Chevron 截骨术矫正拇外翻的具体操作方式。Scarf截骨术以跖骨干为截骨部位，而Chevron 截骨术则以跖骨头为截骨对象，相较于跖骨干，跖骨头的横截面较宽，允许术者在更大的范围内平移远端跖骨，而不必担心固定螺钉的着力面积。对于Scarf截骨术，截骨部位在跖骨干，横截面积较窄，远端跖骨向内平移的角度较大时可能导致截骨固定部位接触面积显著减少，影响骨质愈合。因此术者往往为了维持固定的牢固性而不得不放弃对“理想”内向平移角度的追求[10]。从术后及术后半年IMA及 DASA角度改善来看，两种手术并无差异。

笔者术中发现，相比Scarf截骨术，Chevron截骨术手术切开部位较少、操作难度和复杂性较低，导致两者手术时间和出血量差异显著，从单纯手术操作难易程度和手术时间角度来看Chevron截骨术要优于Scarf截骨术。手术时间越短，术中出血量越少，术后感染的可能性越低[11-12]。复杂性降低导致手术时间和出血量减少可能是本研究中Chevron截骨术患者发生感染例数较少的重要因素。而从疼痛、再发拇内翻、跖骨坏死等并发症来看，两种手术无差异。AOFAS是评价下肢足踝部功能的良好指标。对于HV患者来说，影响AOFAS评分的主要因素是疼痛和行走障碍，经过截骨术治疗，术中广泛清理增生骨赘、修复关节囊，矫正拇外翻，将诱发疼痛和行走障碍的病理因素清除，AOFAS评分得到显著改善[13]。

综上所述，与Scarf截骨术比较，Chevron截骨术矫正拇外翻HVA的疗效显著，同时术后并发症较少。