王子聿　马晓燕

摘要：马晓燕教授认为紫癜性肾炎的基本病机是肾络亏虚，毒邪内蕴，属本虚标实之证。在整个病程中都有瘀毒的存在，热毒是引发疾病的重要原因，湿毒是导致症状反复不愈的主要原因，肾络亏虚是本病发生的内在条件。在治疗上，马教授紧紧抓住本病的临床特点，在病程各个阶段理清主次虚实，科学合理的运用清热解毒、活血化瘀等方法发挥中医药治疗优势。

关键词：紫癜性肾炎;病因病机;治法

中圖分类号：R692.3   文献标志码：A   文章编号：1007-2349（2021）10-0006-03

紫癜性肾炎是由过敏性紫癜引起的肾损害，该病属于常见的一种继发性肾小球肾炎，其临床常表现为皮肤紫斑、关节疼痛、腰痛、血尿和（或）蛋白尿等[1]。其多发于青少年或婴幼儿，但成人也常发现患有此疾病。目前临床上大多使用免疫抑制剂、通过调节和控制血压的高低来进行治疗，但西医药物不良反应较为多发，加之病情易反复，缠绵难愈的特点，给家庭带来了严重的经济负担和精神压力。这时更体现出中医药治疗紫癜性肾炎的优势，在紫癜性肾炎发展过程中需要采取积极有效的干预措施，血尿、蛋白尿、过敏性紫癜等症状可以通过科学运用中医药方法辨证施治。对于延缓病情，预防和治疗并发症以及提高生活质量至关重要。马晓燕教授、主任医师、博士生导师，辽宁省名中医，从事肾内科临床、教学、科研工作三十余载，治学严谨，医术精湛。笔者有幸师从于马教授，感到受益匪浅，现就跟师经历，将马教授治疗紫癜性肾炎经验总结如下。

1 中医病名的认识

根据紫癜性肾炎的临床表现，中医将其归属于紫斑，尿血，水肿等范畴，但就“蛋白尿”而言，我们在祖国传统医学中无法找到相对应的病名。现代医学指出，尿蛋白是能够引起肾小管间质损伤，并且尿蛋白的量越大，相对应的肾功能的恶化程度也越严重。说明蛋白尿与肾脏关系尤为密切。蛋白质是人类生命的起源，也是维持生命活动必不或缺的物质，亦可讲没有蛋白质就没有生命。《寿世传真·修养宜宝精宝气宝神》曰：“精者，滋于身者也;气者，运于身者也”;“精”“气”[5]，也是一样的作用，在中医都可称为精微物质。《素问·六节藏象论》：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”可以得出，精微之所以可以藏于内不外溢，都赖于肾的生理功能。精微随小便排出，形成蛋白尿。因此，中医可以把“蛋白尿”与“精微外泄”[HJ]相对应。

2 病因病机

马教授认为湿、热、瘀、虚与紫癜性肾炎病情变化密切相关。紫癜性肾炎的病因可分为两个方面：内因和外因，内因主要为患者体内血热内蕴、先天禀赋不足或后天调护不当，导致正气渐衰，脏腑亏虚，精微外泄[2]。其外因为外感六淫邪气、饮食所伤诱发[3]。基本病机为肾络亏虚，毒邪内蕴，证属于本虚标实。在整个病程中都有瘀毒的存在，热毒是引发疾病的重要原因，湿毒是导致症状反复不愈的主要原因，肾络亏虚是本病发生的内在条件。病程后期，脏腑受损，尤以脾肾两亏为主，兼夹热毒、瘀血、水湿浊毒。证属于虚实夹杂[2]。

2.1 瘀毒、热毒、湿毒之邪为标 毒邪内蕴是诱发紫癜性肾炎发生的重要因素。

2.1.1 “瘀毒之邪”贯穿始终 瘀毒是由瘀血蕴久而成，瘀血被认为是本病关键的致病因素，瘀血的形成不外乎实与虚。热毒内蕴，迫血妄行，离经之血，可形成瘀;由热毒内盛，灼伤津液导致津亏，难以使血行，也可形成瘀血;这两种属“实”。因病程后期，也就是因“虚”形成的瘀血，伤及正气，导致脾肾双亏，无力行血，最终导致血脉瘀阻，所谓“久病致虚，因虚治瘀”;寒凝气滞阳虚则瘀，王清任亦有“久病入络为瘀”之说，血瘀日久迁延不愈成毒，瘀毒阻络，血行不畅，最终血溢脉外，这样会继续加重出血的症状，形成恶性循环，因此瘀血既是紫癜性肾炎的病理产物，又是引发和加重紫癜性肾炎的重要因素[1]。所以说“瘀毒之邪”根深蒂固，难以消除，始终贯穿紫癜性肾炎病程始终。

2.1.2 “热毒之邪”不容小觑 中医就“尿血”而言，认为热毒是紫癜性肾炎发生的一个重要因素。外感热毒，蕴久不发，日伤于肾络，则尿血;尿血日久，瘀血则内生，瘀血难以祛除，则新血更难以生成;瘀血久蕴成毒，毒邪累积于肾脏，会进一步加重尿血症状。湿热、瘀热相互交结，使脏腑功能失调加重，脾肾更亏，给外邪乘入的机会，从而生成湿、热、瘀血等病理产物，循环往复，越来越重，终使蛋白尿难以消除。进一步验证了瘀血始终贯穿于其中。《素问·调经论》：“阴虚生内热，阳盛生外热”。平素嗜食辛辣刺激、荤腥之品，或长期情志内伤，都是热毒之邪的产生的因素[4]，紫癜性肾炎患者早期紫癜颜色红赤也是因热毒之邪所致。由此看来“热毒之邪”的威力不容小觑。

2.1.3 “湿毒之邪”缠绵黏滞 湿毒之邪多为内外二者相兼。外因居住环境阴冷潮湿，或淋雨涉水，湿邪入侵，内因体质湿胜，或因饮食，药物之毒伤及脾肾，脾失健运与肾气化失司降浊不利，致水谷精微与津液传导输布失司，从而湿邪内生。湿为阴邪，易袭阴位，其性黏腻重着。肾为阴中之阴，脾为阴中之至阴，所以湿邪易侵袭脾肾两脏，日久化生成为湿毒之邪。脾为生化之源，主运化水谷水湿，转输精微物质，其生理特性喜燥而恶湿，若脾脏受累，则其功能失司。湿邪日久伤及肾气，致肾气亏虚，分清泌浊失司、膀胱气化不利致毒邪内伏。紫癜性肾炎患者，蛋白尿、血尿、皮肤紫斑等症状反复不愈，其与“湿毒之邪”缠绵黏滞有直接关系。

2.2 肾络亏虚为本 中医所讲肾主蛰藏，肾藏精，肾为先天之本。肾虚则会导致肾气不固，不能将精微物质继续封藏于内，进而形成精溢外泄，蛋白尿也随之形成;若肾阳虚衰，阳不化气则阳虚水泛，水湿之毒邪侵袭，水湿内停，将诱发水肿并引起肌酐、尿酸等代谢产物增高。若虚火扰肾，血不循经会引起尿血。因此，紫癜性肾炎蛋白尿、血尿、肾功能等异常表现都与肾虚有关，肾络亏虚是本病发病的内在条件。

2.3 瘀毒、热毒、湿毒、肾虚之间的关系 热毒伤入血分，血溢脉外，则形成瘀;《景岳全书·血证》：“血本阴精，不宜动也，而动则为病…盖动者，多由于火，火盛则逼血妄行”;瘀毒日久也会化热，久而久之形成热毒，使病情恶性循环[5]。再者，湿毒、热毒、瘀毒蕴久均伤正气，耗气伤阴，导致肾气阴两虚，阳气虚衰，甚至阴阳两虚;湿毒、瘀毒伤及肾脏，会加重肾虚的症状。反之，肾阴虚生内热，加重热毒;肾气亏虚，气化不利，水湿内生，湿毒也会随之形成;肾阳虚损，阳虚则寒，寒凝则瘀，化为瘀毒。总的来说，风寒、风热、湿热和瘀血蕴久均可化为毒邪，瘀毒、热毒和湿毒。紫癜性肾炎可以是一种毒邪导致，也可以是两者互为，甚至是三者共同影响。三者毒邪蕴久伤肾，加重肾虚;肾虚又可生毒;三者密不可分，紧密相连。久而久之，形成恶性循环。

3 治法

紫癜性肾炎不是人体内单一系统损害造成的疾病，主要病理改变以全身性小血管损害及肾脏肾小球系膜病变为主[6]。本病很难完全康复，并且病情容易反复。患者的体质不一样，对肾的损害程度随之不一样。在疾病发展演变过程中，一旦出现大量蛋白尿，肾功能不全等症状时，治疗将更为困难。现代医学中治疗紫癜性肾炎之所以难以根治，是因为治疗期间服用药物副作用大，可能还会引发其他疾病。因此，中医在治疗本病中发挥出更大的应用优势。在本病的各个的阶段，理清主次虚实，科学合理地辨证施治也是马教授的治疗宗旨。

3.1 清热解毒 紫癜性肾炎在发生、发展过程中有一个显著的临床特点，那就是热毒。热毒可以先由风热和风寒侵犯于肺卫，日久再侵入营血，还可以从饮食上产生，嗜食辛辣刺激等食物，这些都会滋生湿热之邪气，也可外感湿邪，郁而化热，久蕴成毒。因热毒的强弱与血瘀的轻重关系密切，清热解毒在治疗中也就显得尤为重要。比如热毒会导致血溢脉外，迫血妄行，形成瘀血，也就是说皮肤紫癜、尿血等症状。因此，马教授注重在辨析热毒产生根本原因的同时，运用清热解毒药物来治疗紫癜性肾炎。若毒由风热作为先导形成，会选用金银花、连翘、蝉蜕等药物用来疏风清热;若毒由湿热产生，会选用茵陈，黄柏、白花蛇舌草等药物用来清热化湿;若瘀血化成的热毒，会选用赤芍，丹皮等药物用来清热化瘀解毒。热毒会伤阴，阴虚会生内热，导致津亏，故需佐以用滋阴药物，如麦冬、玄参、生地等药物以滋补阴液，滋阴还有降火之功效，两者相辅相成;以“清热而顾滋阴，解毒而不伤正”为准则，标本兼顾，辨清虚实，是热毒祛除成功的关键。

3.2 活血化瘀 马教授认为，紫癜性肾炎患者伏热在里，病情初期热迫血行，血溢脉外;后期，伤及正气，导致脾肾亏虚，血运无力;或寒凝气滞阳虚都是瘀形成的原因。瘀毒是始终贯穿于本病的各个阶段，也是本病迁延反复的关键因素之一。叶天士在其著《临证指南医案》中指出“久痛必入絡，气血不行;积伤入络，气血皆瘀;初病在经，久病入络，以经主气，络主血[7]”，疾病发展是“由经到络，由气到血，由虚到瘀”。久病致虚，肾络亏虚是本病形成的内在条件，由虚致瘀，瘀反之导致更虚，这样会使肾脏功能失司，精溢外泄，蛋白尿也随之而来，加重病情。加之，本病有热象和出血的表现，相应的活血化瘀之法也应贯穿始终。在临床以“活血不伤血，止血不留瘀”为原则选用药物，选用丹皮、赤芍等活血止血药物，并选用凉血止血药物如白茅根、小蓟、墨旱莲等加以配伍，这样可以做到活血化瘀的目的。

3.3 虚实兼顾 本病属虚实夹杂，在辨证论治时虚实兼顾显得尤为重要。若患者病情以毒邪内蕴为主，在治疗时在疏风清热，解毒化湿的同时佐以滋阴的药物;若以虚为主，在治疗时在扶正的同时也应佐以祛邪的药物。因本病本虚与毒邪常常共同存在，治疗本病要把控好祛邪与扶正之间的关系，做到标本同治，虚实兼顾。

4 小结

紫癜性肾炎基本病机是肾络亏虚，瘀、热、湿毒邪内蕴。治疗时应注重虚实兼顾、标本同治，如急性期，邪实为主，应以祛邪为主;平稳期，邪气伤及脾肾，应采用祛邪扶正，虚实兼顾;病程后期，久病难愈，脾肾两虚，应以扶正补虚为主，辅以祛邪。马教授认为传统医学对于紫癜性肾炎的治疗具有其独特的优势和研究前景，相对来说中医药治疗也一定程度上提升了患者生活的幸福指数，应充分发挥其优势，并不断寻求新的突破。

参考文献：

[1]张俊杰，马晓燕.马晓燕教授以毒论治紫癜性肾炎病因病机述要[J].辽宁中医药大学学报，2013，15（2）：191-192.

[2]徐文平，刘江海，陈铮铮.雷公藤多甙联合化瘀通络方治疗小儿过敏性紫癜肾炎临床观察[J].新中医，2014，46（4）：128-130.

[3]刘洪，杨敬，黎颖，等.紫癜性肾炎的病因病机及治法探讨[J].中国中医基础医学杂志，2016，22（11）：1566-1568.

[4]安俊英.周耀庭学术思想与临床经验总结及治疗过敏性紫癜的临床研究[D].北京：北京中医药大学，2011.

[5]徐洲.马晓燕教授中医药治疗过敏性紫癜性肾炎经验述要[D].沈阳：辽宁中医药大学，2011.

[6]王枫阳，纪文祥.儿童紫癜性肾炎的中医药研究进展[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（96）：44-47.

[7]叶天士.临证指南医案[M].北京：人民卫生出版社，2006：397.

（收稿日期：2021-04-22）