马媛

临床统计显示,宫颈癌子宫内膜癌术后复发率为5%～20%,约20%～25%的复发部位在阴道残端［1］。对于宫颈癌子宫内膜癌术后阴道残端复发者,放疗是首选治疗方法,通过设定放疗靶区,调控放射剂量,能够针对性抑制肿瘤细胞,同时减少对临近器官及组织的放射影响,对局部复发病灶有一定的控制效果［2］。但放疗并不能改善阴道残端复发患者的长期生存率,放疗仅能杀伤肿瘤细胞,耐受性的肿瘤干细胞对放疗具有耐受性,杀伤效果较差［3］。全身化疗对抑制肿瘤病灶、控制肿瘤转移有显著效果,与放疗联合使用能协同增效,提升远期疗效及生存率［4］。本研究进一步分析宫颈癌子宫内膜癌术后阴道残端复发的治疗方法及临床效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015 年1 月～2017 年12 月在本院妇科治疗的64 例宫颈癌子宫内膜癌术后阴道残端复发患者,随机分为对照组和观察组,每组32 例。观察组患者年龄37～72 岁,平均年龄(54.2±8.5)岁；Ⅰ期 6 例,Ⅱ期12 例,Ⅲ期14 例。对照组患者年龄38～ 74 岁,平均年龄(54.6±8.7)岁；Ⅰ期7 例,Ⅱ期13 例,Ⅲ期12 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：患者均经手术病理学检查诊断为宫颈癌子宫内膜癌,均行根治性手术,术后1 年内发生阴道残端复发,经B 超、CT 等检查证实仅阴道残端有肿瘤病灶而无远处脏器转移,预计生存期＞6 个月；排除标准：合并远处转移、严重心肝肾疾病、无法耐受放化疗等患者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者使用调强放疗治疗。放疗前行磁共振成像(MRI)或CT 检查,确定肿瘤病灶的范围、大小与周围组织器官的关系,再行螺旋CT 平扫+增强扫描,勾画放疗靶区,包括大体肿瘤体积(GTV)、临床靶区(CTV)及危及器官(ORA)；GTV 为肿瘤病灶区域,计划靶体积(PTV)在CTV 基础上外扩0.8 cm；采取同步推量技术,处方剂量肿瘤计划靶区(PGTV)60 Gy,PTV 45 Gy,共放疗25 次,4～5 次/周；要求99%的PTV 达到95%的处方剂量,盆腔放射结束后行腔内后程放疗,阴道双盒置入,总剂量25 Gy,5 Gy/次,1 次/周,共放疗4～6 周［5］。

1.2.2 观察组 患者在对照组基础上行化疗治疗。子宫内膜癌用TC 化疗方案,d1紫杉醇注射液静脉滴注,135 mg/m2,d2卡铂静脉注射,300 mg/m2；宫颈癌用TP化疗方案,d1紫杉醇注射液静脉滴注,135 mg/m2,d2奈达铂静脉滴注,80 mg/m2。3 周为1 个周期,2 个周期后开始放疗。

1.3 观察指标 比较两组腹膜后淋巴结转移率、肺转移率、临床疗效、毒副反应发生率及1、2、3 年生存率。毒副反应包括骨髓抑制、恶心呕吐、腹泻、神经毒性、泌尿系统感染、放射性直肠炎、放射性膀胱炎等。

1.4 疗效判定标准 根据实体瘤疗效评价标准(RECIST 1.1 版)分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定 (SD)、进展(PD)。总有效率=(CR+PR)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组腹膜后淋巴结转移率及肺转移率比较 观察组腹膜后淋巴结转移率、肺转移率低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组腹膜后淋巴结转移率及肺转移率比较［n(%)］

2.2 两组临床疗效比较 观察组治疗总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组临床疗效比较［n(%)］

2.3 两组毒副反应发生率比较 观察组骨髓抑制发生率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组恶心呕吐、腹泻、神经毒性、泌尿系统感染、放射性直肠炎、放射性膀胱炎发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组毒副反应发生率比较［n(%)］

2.4 两组生存率比较 观察组1、2、3 年生存率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组生存率比较［n(%)］

3 讨论

子宫内膜癌最主要的症状就是不规则阴道流血。它跟宫颈癌不一样,宫颈癌越来越年轻化,而子宫内膜癌一般发生在围绝经期,也就是40 岁以后的妇女。宫颈癌、子宫内膜癌均是妇科常见恶性肿瘤,部分患者病变早期即可出现症状并诊治,通过根治性手术,大多可获得较好预后,但也有部分患者诊治不及时或发病早期即出现微转移,导致术后发生复发或转移,使得病情治疗棘手,预后较差。临床统计显示,术后未复发或转移的患者5 年生存率高达80%,而发生复发转移的患者5 年生存率仅为50%～70%［6］。阴道残端复发是宫颈癌子宫内膜癌术后主要的复发部位,但临床对术后阴道残端复发的治疗尚未形成统一的治疗方案［7］。

美国国立综合癌症网络(NCCN)指南建议,高危宫颈癌子宫内膜癌患者术后应辅以盆腔外照射或腔内后装照射治疗,有助于抑制局部复发［8］。因此,放疗成为宫颈癌子宫内膜癌术后阴道残端复发的首选治疗方式。但相关研究显示,对已发生阴道残端复发的患者采取盆腔照射虽可抑制局部复发,获得较好的抑制肿瘤效果,但并未延长患者生存期,总体疗效有限［9］。近年来,临床采用调强放疗,避免了传统全盆腔放疗所致的组织及器官损伤,有效保护了周围重要器官功能,再行腔内后装照射,不仅提升了放射治疗效果,还确保了患者的耐受性及治疗安全性。但临床报道显示,单纯调强放疗对控制局部复发的效果有限,对远期预后的改善效果不明显。

临床研究显示,术后辅以全身化疗有助于控制局部复发,还可抑制肿瘤细胞远处转移,有利于提高远期生存率［10］。本研究中联合TC 方案或TP 方案行全身化疗,紫杉醇属于新型抗微血管药物,通过促进微管蛋白聚合,抑制肿瘤细胞有丝分裂,并有放疗增敏作用。卡铂能抑制肿瘤细胞DNA 的复制和转录,从而抑制肿瘤细胞合成,杀灭肿瘤细胞［11,12］。奈达铂是卡铂后的第三代铂类抗肿瘤药物,与铂类药物的抗肿瘤机制相似,但疗效更好,毒副反应更轻。TC 方案或TP 方案化疗有助于进一步提升抑制肿瘤效果,控制局部复发及远处转移,更好的改善预后。但值得注意的是,TC 方案会产生明显的毒副反应,特别是骨髓抑制,因此,需要临床在化疗期间做好防治,加强观察,及时用药,减轻毒副反应对机体的影响［13,14］。

本研究结果显示：观察组腹膜后淋巴结转移率、肺转移率分别为6.25%、3.13%,明显低于对照组的25.00%、21.88%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组治疗总有效率为84.38%,明显高于对照组的53.13%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。观察组骨髓抑制发生率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组恶心呕吐、腹泻、神经毒性、泌尿系统感染、放射性直肠炎、放射性膀胱炎发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组1、2、3 年生存率分别为93.75%、87.50%、75.00%,明显高于对照组的75.00%、65.63%、50.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。充分证明放化疗联合治疗对改善宫颈癌子宫内膜癌术后阴道残端复发的效果更好,能提升肿瘤病灶控制力,降低远处转移率,提高生存率,但存在骨髓抑制毒副反应较高的问题,临床应做好针对性防治。

综上所述,宫颈癌子宫内膜癌术后阴道残端复发行调强放疗联合化疗的效果良好,能提高肿瘤抑制效果,降低腹膜后淋巴结转移率及肺转移率,提高生存率,但应重视对毒副反应的观察和控制。