吴胜伟，陈龙林，林晓荣

（汕头市大峰医院普外科，广东汕头 515000）

肝内外胆管结石以胆道远端扩张、肝内胆管解剖畸形、胆管狭窄、合并胆道细菌滋生、胆道机械性梗阻及肝实质纤维化萎缩为基本病理改变，常继发化脓性胆管炎、胆源性胰腺炎及梗阻性黄疸等，使患者死亡率增加，严重威胁人类生命安全[1]。既往临床多以传统外科手术治疗肝内外胆管结石，虽可取得一定疗效，但传统外科手术创口大，易复发，患者往往需要进行二次手术，耐受程度低[2]。近年来经皮经肝胆管引流术（PTCD）逐渐在临床推广和普及，在胆道梗阻治疗中疗效显著[3]。经皮经肝胆道镜（PTCS）是以PTCD 为基础上的一项技术，其以PTCD 扩张瘘管，使肝管可容纳胆道镜进入，再行胆道镜操作，PTCS不仅可辅助外科手术治疗，还可作为外科手术的替代术式。本研究对82 例患者进行治疗，探讨PTCD 联合PTCS 的治疗效果，为临床治疗肝内外胆管结石方案的选择提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取汕头市大峰医院2018 年6 月至2021 年2 月收治的82 例肝内外胆管结石患者，随机抽签分为观察组与对照组，各41 例。两组患者的基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。纳入标准：参照《胆石成分与胆石症的诊断和防治》[4]中诊断标准，并均经CT、彩超等确诊为肝内外胆管结石。排除标准：①脏器功能严重障碍者；②合并急性重症胆管炎；③凝血功能障碍者；④精神疾病者。本研究获汕头市大峰医院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均签署知情同意书。

表1 两组患者基础资料比较

1.2 方法 ①对照组患者行腹腔镜下胆总管探查术，对粘连组织、动脉及胆囊管进行分离。动脉以电刀结扎，封闭胆囊管，暴露胆总管。电刀纵切胆管，在鞘管和胆管镜配合下进行碎石、取石。术后行二次探查是否有残存结石，确定无残存结石后缝合胆总管，常规腹腔冲洗、吸液，并缝合固定T管。②观察组采用PTCD 联合PTCS 治疗，具体步骤如下：术前常规纠正患者酸碱失衡，以抗生素抗感染，消毒以及静脉复合麻醉，选择适当穿刺方式，经皮肝穿刺针进入肝内胆管，并造影明确穿刺置管位置，从细到粗置入扩张导管，观察结石大小做对应的扩张隧道，留下鞘管，进行碎石、取石，如结石较大、较硬时，选取液电碎石仪器和软质胆道镜碎石，若一次无法完全清除时，放置胆道引流管。待窦道形成后，经引流管窦道行二次取石，术后常规抗感染等干预治疗。

1.3 观察指标 ①统计两组手术时间、术中出血量、腹痛缓解时间、住院天数、结石取净率。②测定两组术前、术后1个月肝功能指标，采用全自动生化分析仪(型号：日立7600)测定丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）及总胆红素（TBIL）水平，其中ALT、AST 以IFCC 法测定，试剂盒由浙江蓝怡医药有限公司提供；TBIL 以亚硝酸钠法检测，试剂盒由浙江蓝怡医药有限公司提供。③统计两组并发症发生情况。

1.4 统计学分析 选用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 观察组患者手术时间、术中出血量显著少于对照组（P＜0.05）；两组腹痛缓解时间、住院天数、结石取净率、取石次数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者术前、术后1个月肝功能指标比较 术前两组患者肝功能指标水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1个月两组患者ALT、AST、TBIL水平显著低于术前（P＜0.05）；术后1 个月两组患者ALT、AST、TBIL 水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者术前、术后1个月肝功能指标比较（±s）

表3 两组患者术前、术后1个月肝功能指标比较（±s）

注：与本组术前比较，aP＜0.05。ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：门冬氨酸氨基转移酶；TBIL：总胆红素。

组别例数观察组对照组t值P值41 41 ALT（U/L）术前128.62±12.65 132.01±12.65 1.213＞0.05术后1个月86.75±11.54a 89.64±11.86a 1.118＞0.05 AST（U/L）术前101.51±10.25 101.52±10.35 0.004＞0.05术后1个月75.54±12.21a 77.95±12.04a 0.900＞0.05 TBIL（μmol/L）术前125.64±11.54 126.21±11.24 0.227＞0.05术后1个月78.51±10.67a 82.28±10.24a 1.632＞0.05

2.3 两组患者并发症比较 两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者并发症比较[例(%)]

3 讨论

肝内外胆管结石发病原因和成石机制较为复杂，与胆道细菌增生、胆管解剖畸形、机械刺激、胆道梗阻、遗传因素等密切相关[5]。肝内外胆管结石发病时炎症病变范围广泛，保守治疗效果欠佳，临床治疗肝内外胆管结石以去除病灶、矫正狭窄、取尽结石、通畅引流、防止复发作为主要原则，传统外科手术治疗时取石困难，术后并发症多、结石残留可能性大，且复发频率高，患者耐受程度低[6]。因此，探索更多方法对肝内外胆管结石患者进行治疗十分必要。

本研究中，PTCD 联合PTCS 治疗可显著减少手术时间、术中出血量。PTCD 联合PTCS 需注意取石位置应与胆道呈钝角或直线，治疗中主要通过右胆管治疗，方便胆道镜进入[7]，对于大结石则通过碎石仪和胆道镜进行清除[8]；对于位置、成分较为复杂的结石，需多次取石治疗以实现完全清除。首次治疗时建立合适的隧道进行扩张[9]，无法取石的患者应先放置引流管，确保胆道镜可通过窦道，建立胆道引流管后择期以T 管窦道碎石和取石[10]。PTCD 联合PTCS 具有手术操作简单、患者创口小、痛苦少、术中出血量少等优点，借助透视机即可通过窦道进行多次取石，是临床治疗胆道狭窄和肝内外胆管结石的有效方法。

本研究中，术后1 个月两组患者ALT、AST、TBIL 水平显著低于术前，术后1 个月两组患者ALT、AST、TBIL 水平对比无显著差异。表明与腹腔镜胆总管探查术比较，PTCD 联合PTCS 治疗肝内外胆管结石不会明显增加肝功能损伤。其原因可能与两种手术方式治疗肝内外胆管结石患者时取石效果相当，患者术后恢复时间无明显差异有关[11]。另对本研究进行安全性分析发现，术后两组患者并发症发生率对比无显著差异。表明PTCD 联合PTCS 治疗肝内外胆管结石患者不会明显增加并发症发生风险。

综上，PTCD联合PTCS治疗可减少肝内外胆管结石患者手术出血量、手术时间，但其取石效果、术后恢复时间、患者术后肝功能均与腹腔镜胆总管探查术相当，临床应结合患者情况选取合适的手术方式进行治疗。