鲁璐，陈薇，李丽

（1. 广州市海珠区妇幼保健院功能科；2.. 广州市海珠区妇幼保健院妇产科，广东广州 415000）

输卵管阻塞是女性不孕症的重要原因，输卵管通畅性的早期评估对指导临床，提高妊娠成功率具有重要价值[1]。经阴道子宫输卵管四维超声造影（TVS 4D-HyCoSy）检查是在超声指引下将造影剂注入子宫，通过动态观察记录造影剂在宫腔与盆腔的流经过程，为输卵管通畅性提供判断依据[2]。超声造影剂自被临床应用以来，得到不断优化完善，目前国内以Sono Vue 使用最为广泛，其稳定性好，安全性高。但调查显示造影剂逆流成为影响造影结果准确性的主要原因之一[3]。本研究收集本院118 例接受TVS 4DHyCosy 检查的不孕症患者临床资料，记录造影剂逆流现状，并分析其相关因素，为临床提供参考。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至12月广州市海珠区妇幼保健院118 例不孕症患者作为研究对象，118例患者年龄（30.94±8.06）岁；体质量指数（20.15±1.69）kg/m2；不孕时间（2.76±0.83）年。诊断标准：参照《妇产科学》[4]中的相关诊断标准。纳入标准：①患者均在本院接受TVS 4D-HyCo-Sy检查；②检查前3 d内无性生活史；③临床病例资料完整。排除标准：①合并有泌尿生殖系畸形者；②合并有恶性肿瘤者；③合并凝血功能异常者；④对造影剂过敏者；⑤肝肾功能不全或严重心肺基础疾病者。本研究经广州市海珠区妇幼保健院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法 仪器：选用GE Voluson E10超声诊断仪[厂家：通用电气医疗系统贸易发展(上海)有限公司，型号：Voluson E10]进行超声造影检查，检查时采用RIC5-9-D经阴道探头，频率6.0～9.0 MHz。将Sono Vue造影剂与生理盐水按3:20比例配伍混匀为微泡混悬液备用。检查时患者取截石位，暴露宫颈，在宫腔内放置12 号双腔导管，将2.0 mL 生理盐水注入气囊，连接造影剂注射器，先经阴道行常规超声扫描，记录子宫及其附件情况，完成后选取最佳观察切面，切换至四维超声造影模式，按0.5～3.0 mL/s均速注射已配置好的造影剂，动态观察记录造影剂通过输卵管、子宫及盆腔情况。记录造影剂逆流发生率。诊断标准：①造影剂出现于子宫肌层，造影结果可见肌层内云雾状、斑片状强回声；②造影剂出现于子宫或输卵管周围，造影可见树枝状、条状或乱网状强回声。符合任一一项即可诊断。

收集患者基本资料和临床病理特征指标，包括年龄、体质量指数、流产史、不孕类型、不孕时间、子宫内膜厚度、月经后检查时间、推药速度、阻力情况、输卵管通畅度及不良反应发生情况。不良反应参照Stacey分级法记录[5]，0级：无疼痛、不适症状；1级：有轻微疼痛感和不适感，疼痛低于月经期疼痛；2 级：有痛感和不适感，疼痛程度高于月经期，无血管迷走神经反应；3 级：疼痛严重，需留院处理，发生血管迷走神经反应；4 级：严重疼痛和血管迷走神经反应，需急救。根据是否发生造影剂逆流将患者分为观察组（发生造影剂逆流）和对照组（未发生造影剂逆流）。

1.3 统计学分析 选用SPSS 20.0软件包对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间t检验；计数资料以[例(%)]表示，组间行χ2检验，等级资料采用秩和检验，影响因素采用Logistic多因素分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 118 例患者中30 例发生造影剂逆流，发生率为25.42%，为观察组，其中19 例为子宫肌层逆流，11 例为宫旁静脉丛逆流。两组患者年龄、体质量指数、不孕类型、不孕时间及盆腔手术史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者流产史和月经后检查时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者临床病理特征指标比较 两组患者子宫内膜厚度、输卵管通畅度、推药速度、推注阻力情况、子宫位置及宫颈黏连带发生率比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床病理特征指标比较（例）

2.3 两组患者不良反应比较 两组患者均无严重不良反应，两组患者不良反应严重程度比较，差异无统计学意义（Z=-0.845，P＞0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应比较（例）

2.4 造影剂逆流相关因素分析 对可能影响造影剂逆流的相关因素赋值，见表4。以上述因素为自变量，以是否发生造影剂逆流为因变量，进行Logistic多因素分析，结果显示输卵管通畅度、推药速度、月经后检查时间及子宫内膜厚度是造影剂逆流的影响因素（P＜0.05），见表5。

表4 造影剂逆流相关因素赋值

表5 造影剂逆流Logistic多因素分析结果

3 讨论

在超声引导下进行TVS 4D-HyCoSy 检查不仅可判断输卵管通畅程度，且可对子宫、输卵管及盆腔病变进行筛查。这使得TVS 4D-HyCoSy 成为泌尿生殖系重要的影像检查工具，得到临床认可。在TVS 4D-HyCoSy 检查中，造影剂的应用直接影响检查结果，造影剂也经历了负性造影剂、正性造影剂、壳膜型微气泡正性造影剂发展过程。Sono Vue 属壳膜型微气泡造影剂，其具有良好的稳定性，且药物有效作用时间长，是国内应用最为广泛的超声造影剂之一[6]。但近年来临床发现造影剂逆流可能造成输卵管间质部影像重叠，干扰成像，进而降低判断输卵管走向及通畅性的准确性。因而，分析影响超声造影剂逆流的相关因素，为指导临床进行早期干预，这对降低造影剂逆流风险具有重要意义。

本研究调查显示，输卵管超声造影剂逆流发生率达25.42%，提示造影剂逆流发生率较高，这与既往报道结果相近[7]。多因素分析结果发现，输卵管通畅度、推药速度、月经后检查时间及子宫内膜厚度与TVS 4D-HyCoSy 检查中造影剂逆流关系密切。输卵管通畅度与造影剂逆流现象严重程度呈显著相关性，感染是造成输卵管阻塞和严重程度增加的主要原因。随着宫腔和盆腔感染的浸润，引起输卵管粘连水肿，影响造影剂在输卵管和宫腔的流动[8]，造影剂则可能渗入子宫肌层和宫旁静脉丛，影响成像结果，降低准确性。月经后检查时间也是造影剂逆流的独立影响因素，月经期子宫内膜处于修复生长期，有学者认为月经来潮本身也是一种炎性反应，在月经后早期进行TVS 4D-HyCoSy 检查，造影剂可能通过正处于修复期的组织间隙和微小结构而发生异常渗入[9]，导致造影剂逆流的发生。而延长检查时间，内膜修复已完成，造影剂异常深入的概率也随之降低。此外，子宫内膜对造影剂具有屏障作用，内膜越薄，这种屏障功能越弱[10]，造影剂逆流的风险便相应增加。临床也有报道显示子宫内膜厚度与造影剂逆流具有相关性[11]，这与本研究结果一致。另外，随着推药速度增加，造影剂对血管壁的冲击力逐渐加大，并降低血管壁弹性，增加血管通透性[12]，使造影剂逆流风险显著增加。因而，在行TVS 4D-HyCoSy 检查时，因注意选择恰当检查时间，控制推药速度，这对于减小血管壁弹性，降低造影剂逆流风险具有重要价值。

综上，在TVS 4D-HyCoSy 检查中，造影剂逆流发生率较高，造影剂逆流与输卵管通畅度、推药速度、月经后检查时间及子宫内膜厚度相关。