张翠，李计宽，段雅，靳颖

(河北省人民医院，河北 石家庄 050000)

患者，女，34 岁，孕2产1，身高156 cm，体质量76 kg，主因二胎孕36+6周，前置胎盘，要求结束妊娠入院。12年前第一胎产后发生“左下肢静脉血栓”，此次妊娠未皮下注射低分子肝素抗凝及其他干预，孕早期无出血史，孕期无其他内外科并发症，孕30周、32周、34周均因“边缘性前置胎盘”出现阴道少量出血，予以“硫酸镁保胎、地塞米松促胎肺成熟”治疗，孕34周阴道出血停止。根据2020最新昆士兰妊娠期和产褥期静脉血栓栓塞的预防指南，属于高危。给予依诺肝素钠注射液6 000 U，每日1次，皮下注射。监测血浆D-二聚体，行双下肢超声等。孕35周查超声，提示髂外静脉新发血栓形成，改为依诺肝素钠注射液7 500 U，每12小时1次，抗凝。查体：体温(T) 36.6 ℃，脉搏(P) 97次/min，呼吸(R) 22次/min，血压(BP) 113/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心肺检查未见异常，腹膨隆，肝脾未触及，水肿(+)。产科检查情况如下。腹部检查：宫高39 cm，腹围110 cm，胎位枕左前位(LOA)，胎心143次/min，无宫缩，胎先露未入盆，估计胎儿体质量3 400 g。辅助检查：心电图示窦性心动过速。心脏彩超示房间隔中部菲薄，二、三尖瓣少量反流，肺动脉压30 mmHg。狼疮抗凝物、抗磷脂两项阴性。易栓症血浆蛋白S 53.5%，蛋白C 83%，抗凝血酶74%，血浆D-二聚体8.6 mg/L。双下肢动静脉超声示左侧股静脉、左侧腘静脉附壁、左侧髂外静脉附壁血栓形成(见图1)，右侧腘静脉云雾状回声。因孕37周需择期手术，术前24 h停低分子肝素，拟术前放置下腔静脉滤网以防止致命性肺栓塞，但术前血管造影显示下腔静脉主干未显影，周围大量侧支循环形成，下腔静脉全程血栓形成(见图2)，考虑术前无法放置滤网，且常规肾静脉下放置滤网不能阻止其上方血栓脱落，再次行下腔静脉、双下肢深静脉造影(CTV)+三维重建进一步评估血栓情况。……