袁红艳，徐 佳，韩玉琴

（上海市奉贤区中心医院神经内科，上海，201499）

人口老龄化已成为全球面临的重要社会问题，近年来，我国人口老龄化问题日益突出。老年人由于身体机能衰退，罹患慢性病的风险大，数据显示，我国老年人的慢性病患病率高达75.8%［1］。老年患者的慢性病具有病程长、流行广、费用高、致残致死率高等特点，实施有效的健康管理可以改善慢性病患者预后，提高其治疗依从性，降低再住院率和医疗费用，改善患者生活质量，提高医疗资源的利用率［2］。本研究结合区域内社区老年慢性病患者的特点，以对患者关怀的需求为基础，由医院社区医护联合实施健康管理措施，对社区老年慢性病患者进行为期1年的健康管理，取得了较好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月—2020年4月上海市某三级医院老年病区收治的慢性病患者80例，纳入标准：①符合慢性病的诊断；②年龄65～75岁；③患者知情同意，配合完成整个管理过程；④多次反复住院患者。排除标准：①年龄＜65岁；②无认知能力的精神病患者及无法正常接受各种信息的患者；③严重疾病的患者（如疾病晚期、严重痴呆、完全功能丧失等）。

80例患者中男40例，女40例；年龄65～75岁，平均（69.90±3.23）岁；已婚74例，离异2，丧偶2例；文化程度：小学及以下65例，初中8例，高中4例，大学及以上3例；慢性病种类：高血压50例，糖尿病19例，冠心病24例，心功能不全4例，前列腺癌增生术后2例，风湿性关节炎1例，腰椎病变例1例；合并单个慢性病者55例，合并多种慢性病者25例。……