余娇

摘要：中国当前的职工基本医疗保险“统账结合”的制度模式，已经运行了二十多年，在实践管理中逐渐暴露出一些问题。本文通过分析其取得的成就和存在的问题，并结合国务院对新一轮职工医保改革指出的方向提出具体的改革路径。

关键词：职工基本医疗保险  个人账户  医保支付方式改革  门诊共济

一、职工基本医疗保险取得的成就

1.1覆盖面逐步扩大，参保人数稳步增加，基金收入持續增长

自职工医保建立以来，国家不断扩大覆盖范围。国家医保局的数据显示，截至2020年底，参加职工基本医疗保险人数34455万人，相比于2010年的23735万人，增长了45%。

随着参保人数的增长，城镇职工基本医疗保险基金收入也逐年递增。就全国的情况来看，2020年我国职工基本医疗保险基金[3]收入15732亿元，比上年减少0.7%[4]。年末累计结存25423亿元，相较于2010年，十年间翻了五番多。

1.2医保支付方式改革不断深化，基本框架逐步建立。

2009年，国务院首次提出“按人头、按病种付费、总额预付等方式开展探索”。近几年，国家各级部门不断出台各类政策，不断推进医保支付方式改革。2020年，国家医疗保障局发布了《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》，要求各试点城市用1至2年时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。

二、职工基本医疗保险存在的问题

2.1住院率畸高，门诊支付待遇较低

2020年职工医保政策范围内住院费用基金支付85.2%，但是门诊保障比较薄弱，大部分门诊费用主要通过个人账户来支付。……