张秀斌

(晋中市中医院,山西 晋中 030600)

颅脑损伤是由于外界暴力作用导致的颅脑组织损伤性疾病，可引发患者意识障碍、颅内出血、癫痫、肢体瘫痪等严重后果，而重症颅脑损伤合并脑疝病死率高达42%～70%[1]。对于重型颅脑损伤并脑疝患者，急救时主要以清除颅内血肿以及减轻颅内压等进行有效的干预。去大骨瓣减压及血肿清除术是临床上治疗重型颅脑损伤脑疝患者的最常用的手术方法，虽能够有效的清除血肿及坏死脑组织, 但术中不能及时将脑疝组织进行复位, 无法有效解除脑干及周围组织受压，脑脊液循环受阻，术中急性脑膨出、术后脑水肿、脑肿胀及迟发颅内血肿导致的恶性颅内高压，以及大脑后动脉闭塞等仍严重威胁患者生命[2,3]。本研究对21例重型颅脑损伤合并脑疝患者在去大骨瓣减压手术基础上实施天幕裂孔切开，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取晋中市中医院42例重型颅脑损伤合并脑疝患者的临床资料，将2015年4月～2018年5月实施去大骨瓣减压术治疗的21例患者纳入对照组，将2018年6月～2020年5月在对照组手术基础上实施天幕裂孔切开术治疗的21例患者纳入观察组。对照组男14例，女7例，平均年龄(43.2±5.7)岁；致伤原因：交通事故7例，坠落伤5例，打击伤7例，其他2例；发病时间1.5～12 h；单侧瞳孔散大13例，双侧瞳孔散大8例。观察组，男13例，女8例，平均年龄(42.6±6.2)岁；致伤原因：交通事故8例，坠落伤4例，打击伤9例，其他3例；发病时间2～11h；单侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大9例。两组基线资料，无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组 全麻下行标准大骨瓣开颅减压术[4]， 清除挫烂失活脑组织及颅内血肿, 确定清除干净后, 硬脑膜行减张缝合, 关闭颅腔; 对发生急性脑膨出者，术中B超除外迟发颅内血肿，积极纠正术中低血压及低血氧，给强力脱水、过度通气等处理，必要时行内减压术；术后给予抗感染、脱水、脑保护、营养神经、呼吸支持等综合治疗。

1.2.2 观察组 在标准大骨瓣开颅减压基础上，术中在显微镜下行天幕裂孔切开术：麻醉方式、手术入路同对照组， 咬除蝶骨嵴返折部及额颞底侧骨板,尽量接近颅中窝底部, 后缘接近横窦，彻底清除挫烂失活脑组织与血肿块, 使幕上获得充分减压。显微镜下将颞叶底部上抬, 沿岩上脊后缘到达天幕裂孔区，可见脑干受压, 环池闭锁。在天幕上缘岩骨之后并与之平行方向用脑膜钩挑起幕缘, 电凝并用尖刀切开天幕约1.5～2.0 cm, 打开环池,释放脑脊液,术中可见脑脊液由天幕下方溢出,以无菌生理盐水冲洗脑干周围池,使卡压颞叶沟回浮起,解除脑干受压。硬脑膜下放置引流, 硬脑膜减张缝合后关闭颅腔。对术中出现急性脑膨出,可给予强力脱水以及过度换气等措施,必要时切除部分颞叶组织，充分暴露天幕裂孔。对行双侧开颅术,应选择瞳孔散大一侧进行手术。术后处理同对照组。

1.3 观察指标

对比两组良好率、死亡率，评价治疗效果。所有患者随访6个月，根据格拉斯哥结局评分(GOS) 标准评估预后：5分：痊愈良好，恢复正常生活，尽管有些小的残疾。4分：中度残疾，但尚可独立生活，可以在保护下工作。3分：严重残疾，日常生活不能独立，需要照顾。2分：长期持续的植物生存状态，存在眼部的活动和睡眠周期。1分：死亡。GOS评分≥4分为预后良好。对比两组并发症，包括急性脑组织膨出、迟发性颅内血肿、脑积水、应激性溃疡等。

1.4 统计学方法

以SPSS 22.0统计学软件处理数据。计数资料以%表示，采用χ2检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组良好率和死亡率比较(见表1)

表1 两组良好率和死亡率比较 n(%)

2.2 两组并发症比较(见表2)

表2 两组并发症比较 n(%)

3 讨论

随着神经外科显微技术的普及和天幕裂孔区解剖的深入研究，在去大骨辦减压术的基础上实施显微镜下天幕裂孔切术开成为一种可选择的手术方式。通过本研究体会，天幕裂孔切开术能有效地使脑疝组织复位, 迅速解除脑干及其周围结构的受压,打通幕上、幕下脑脊液循环通路，扩大脑干周围间隙及代偿空间，并能于术中释放脑脊液，充分降低颅内压，有效减少并发症，明显改善预后及降低死亡率，是救治重型颅脑损伤并脑疝患者的另一种选择[1，3]。

天幕裂孔位置深且解剖复杂，与中脑、动眼神经、大脑后动脉毗邻, 滑车神经与幕缘并行, 同时天幕上有天幕窦, 术中损伤均可导致颅内出血、脑组织静脉回流受阻及神经功能障碍等严重后果[2,4]。所以在行天幕裂孔切开术时，去大骨辦减压的骨窗一定要足够大，通常骨窗大小为12 cm×15 cm，骨窗下缘尽可能接近中颅底，后缘接近横窦，彻底清除挫烂失活脑组织与血肿块，使幕上获得充分减压，是手术成败的关键；同时术中上抬颞叶暴露天幕裂孔时注意对Labbe静脉的妥善保护，以免术后发生失读、失写及脑水肿等并发症；天幕内侧区和中间区前方很少有静脉窦存在,可作为天幕切开的部位。

综上所述，重症颅脑损伤并脑疝患者行去大骨瓣减压术基础上实施镜下天幕裂孔切开术，能有效缓解脑干及周围组织受压,通畅脑脊液循环，降低颅内压，有效改善预后，值得临床推广。但必须要具备熟练的显微外科技术和翔实的天幕裂孔显微解剖知识，切不可操之过急，盲目开展。