孙帅旗

(夏邑县人民医院，河南 商丘 476400)

胫骨中下段骨折是一种常见的下肢骨折类型，主要由高能量创伤所致，患者多伴有软组织损伤[1]。既往临床主要采用胫骨髓内钉内固定治疗，其中以髌下入路最为常用，但由于胫骨中下段骨折多为螺旋形或长斜形骨折，髌下入路时患肢弯曲幅度较大，骨折不易复位[2]。本研究选取胫骨中下段骨折患者91例为研究对象，旨在分析髌上入路胫骨髓内钉内固定的应用价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2020年1月夏邑县人民医院胫骨中下段骨折患者91例，随机分为观察组(n=46)、对照组(n=45)。观察组男27例，女19例，平均年龄(40.08±7.31)岁。对照组男25例，女20例，平均年龄(38.95±7.96)岁。两组一般资料均衡可比(P>0.05)。所有患者知情本研究并签署同意书。

1.2 方法

两组术前均进行跟骨牵引，肿胀消退后进行手术。全麻，取平卧位，大腿根部以气囊止血带止血。

对照组予以髌下入路胫骨髓内钉内固定，患肢100°～130°，屈髋 70°～80°，于髌正中或髌旁行纵形切口(约3 cm)，切开髌韧带，确保胫骨平台前侧斜坡暴露，采用开口器开口，以8号、9号硬扩行近端扩髓，置入长导针，经X线透视确保导针通过骨折远端接近胫骨远端踝关节面，使用软扩(依次从小号到大号)扩髓，置入粗细、长度合适的髓内钉，在体位瞄准架引导下于骨折远端、近端分别置入2枚合适长度的锁钉。

观察组予以髌上入路胫骨髓内钉内固定。患肢小腿下方放置长方形海绵衬垫，膝关节取半伸直位(屈曲15°～30°)，于髌骨上极正中作纵形切口(约3 cm)，切开股四头肌，直至关节腔内，在胫骨平台前侧斜坡处置入保护套，于胫骨髓腔内置入导针，正侧位X线透视，以确保导针位于胫骨髓腔中心，以近端开口钻头扩口，置入长导针，经X线透视确保导针通过骨折远端接近胫骨远端踝关节面，使用软扩(依次从小号到大号)扩髓，置入粗细、长度合适的带锁髓内钉(由施乐辉公司提供)，并于TRIGEN-SURESHOT 锁钉导航系统引导下在骨折远端置入2枚锁钉，在体位瞄准架引导下于骨折近端置入2枚锁钉。

两组术毕冲洗切口并缝合，并以弹力绷带加压包扎固定。

1.3 观察指标

比较两组围术期指标。比较两组疗效：优：骨折愈合，关节活动正常并能对抗力量，步态正常，短缩<5 mm，旋转<5°，未出现疼痛、成角畸形、感染、神经血管损伤等。良：骨折愈合，关节活动超过正常75%，对抗力量稍受限，成角畸形<5°，短缩5～10 mm，旋转5°～10°，步态正常，偶有疼痛，伴轻度神经、血管损伤等并发症，无感染。可：骨折愈合，关节活动超过正常50%，对抗力量明显受限，骨成角畸形10°～20°，短缩10～20 mm，旋转10°～20°，跛行步态，中度疼痛，伴中度神经、血管损伤等并发症，未出现感染。差：骨折愈合延迟或骨不连，关节活动小于正常50%，无法对抗力量，骨成角畸形>20°，短缩>20 mm，旋转>20°，明显跛行步态，疼痛明显，伴重度神经、血管损伤等并发症，并发感染。比较两组术前及术后1 d、3 d、5 d应激反应指标。采用由天津中新科炬生物制药有限公司提供酶联免疫试剂盒测定。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组围术期指标比较(见表1)

表1 两组围术期指标比较

2.2 两组优良率比较(见表2)

表2 两组优良率比较 例

2.3 两组应激反应指标比较(见表3)

表3 两组应激反应指标比较

3 讨论

目前临床常用的髌下入路胫骨髓内钉内固定术需患肢膝关节极度屈曲，加之中下段骨折类型特殊，导致纵向剪切应力，骨折端易发生短缩和内外侧成角，且术中需经过多次复位尝试，导针可能因多次穿出骨折端而造成周围组织二次损伤，增加围术期应激反应。因此，探索微创、牢固的内固定方式至关重要。本研究结果显示，两组疗效相当，观察组手术时间短于对照组，透视次数少于对照组，术后膝关节疼痛发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。与髌下入路胫骨髓内钉内固定术相比，髌上入路手术具有以下优势：a)膝关节为半伸直位，便于术中操作，骨折复位简单，可节省手术时间；b)术中采用施乐辉公司提供的胫骨髓内钉，其RIGEN-SURESHOT锁钉导航系统可为远端2枚锁钉提供精确定位，步骤更加简单，精准度更高，减少对周围软组织损伤，降低疼痛发生率；c)术中患侧小腿处于半伸直位相对于髌下入路的屈膝位也更加利于术中透视，可有效减少透视次数，提高透视质量也更高，减少辐射。但髌上入路要进入膝关节腔，存在一定感染风险，因此术后需反复冲洗关节腔，以降低感染率。手术过程中应激反应激活过程中患者内环境发生变化，NE、Cor等内分泌激素显著升高，同时刺激肾素-血管紧张素(RAS)系统活性变化，导致Ang-Ⅱ分泌大量增加[3]。此外，本研究还对两组应激反应指标进行初步探究，术后1 d、3 d、5 d两组血清Cor、Ang-Ⅱ、NE水平均较术前升高，可见两种术式均会引发应激反应，但观察组低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)，髌上入路胫骨髓内钉内固定应激反应更轻微，分析其原因在于，该入路方式于髌骨上极正中行切口，不会对髌韧带、隐神经髌下支、胫骨平台前侧关节面造成损伤，且术中髓内钉在RIGEN-SURESHOT锁钉导航系统引导下进入，有效避免手术操作对软组织造成的损伤，从而减轻胫骨中下段骨折患者应激反应。

综上，髌上入路胫骨髓内钉内固定治疗胫骨中下段骨折患者效果确切，可有效缩短手术时间，减少透视次数，减轻应激反应，降低术后膝关节疼痛发生率。