冯广辉，包丰昌

(1.平舆县人民医院，河南 驻马店 463000；2.河南省人民医院，河南 郑州 450000)

急性白血病特点是白血病细胞异常增生，骨髓中出现异常的原始细胞及幼稚细胞，可广泛浸润到髓外脏器中，临床上表现为不同程度的贫血、出血、感染等症状[1]。目前异基因造血干细胞移植是治疗血液系统恶性肿瘤的主要方法，但针对急性白血病移植后复发率仍未得到明显降低。国内外研究显示，急性白血病如在移植前可检测到微小残留病，移植后患者的复发率显著升高，但有关清髓性造血干细胞移植的生存率研究较少[2]。本研究通过观测微小残留病判断患者造血干细胞移植前后的微小残留病，并评估患者预后，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月～2020年3月平舆县人民医院血液科接受非清髓造血干细胞移植患者75例为研究对象。男40例，女35例；年龄14～46岁，平均(26.5±5.3)岁；疾病类型：急性髓系白血病30例，急性B淋巴细胞白血病29例，急性T淋巴细胞白血病10例，急性杂合细胞白血病6例；亲缘人类白细胞抗原全相合移植38例，单倍体相合移植26例，非亲缘供者HLA全相合移植11例。

1.2 方法

采用流式细胞术检测微小残留病，具体方式如下：移植前35 d内，及移植后的1、2、3、个月，随后间隔3个月至移植后2年采集骨髓。患者行骨髓穿刺术，穿刺部位包括髂前上棘或髂后上棘。采集标本骨髓液2～3 mL。抗凝处理后室温下处理，骨髓液采集后送往流式细胞室，于24 h内进行标本准备和流式细胞术分析。仪器为Beckman coulter XL流失细胞分析仪进行检测，初诊时选定原始及幼细胞群，然后对该细胞群进行全套免疫分型检测，鉴定白血病细胞系列，确定异常表达抗原。根据白血病相关免疫表型，计算残存的白血病细胞占骨髓单个核细胞总数的比例，该比例为微小残留病灶值。

1.3 观察指标

患者随访2年，需观察以下指标：微小残留病灶阳性：当检测数值≥0.5%即可判断为阳性。完全缓解(CR)：白血病症状、体征消失，无髓外白血病特征，血常规检查正常。骨髓象缓解(CRi)：外周血象中性粒细胞计数<1.0×109/L，或血小板<100×109/L，其他征象与CR相同。复发：已达到完全缓解的患者外周血中再次出现白血病细胞，或白血病髓外浸润，骨髓中原始+幼稚细胞≥5%。此外，按移植前根据流式细胞仪测定的微小残留病分为A～D四组，依次为微小残留病<0.01%、0.01%～0.1%、0.1%～1%、≥1%。移植后则按照0.2%的标准分为低水平组与高水平组，比较不同组别患者预后。

1.4 统计学方法

所有数据录入SPSS 18.0软件进行处理。移植前微小残留病与复发率分析采用χ2检验，组间比较可采用卡方分割法；ROC曲线分析移植后微小残留病与复发的关系，并依此计算敏感度、特异度及最佳界值。

2 结果

2.1 临床随访结果分析

随访至2020年3月1日。复发15例(20.0%)，复发中位时间5.5(2.3～15.7)月。

2.2 移植前微小残留病与复发情况分析(见表1)

表1 移植前微小残留病与复发情况分析 例

2.3 移植后微小残留病与复发情况分析

移植后共检测450分微小残留病。复发前患者的最高微小残留病为0.13%(0.007%～4.32%)。按照微小残留病0.2%的标准划为高水平组(28例)、低水平组(47例)。高水平组的累计复发率46.43%[95%CI为(22.57%～78.46%)]，低水平组4.26%[95%CI为(0%～16.32%)]。

2.4 移植后微小残留病灶对疾病复发的价值分析

由图1可见，移植后免疫残留的曲线下面积为0.865，95%CI为0.772～0.976(P<0.05)，且以0.2%为界值时，预测复发的敏感度为86.67%(13/15)，特异度为75.00%(45/60)，阳性预测值为46.43%(13/28)，阴性预测值为95.74%(45/47)，准确率为77.33%(58/75)。

图1 移植后以微小残留病灶预测疾病复发的曲线分析

3 讨论

国外内不少研究显示，微小残留病可用于预测急性白血病患者移植后复发的评估指标[3]。另外，白血病细胞会出现，但正常造血细胞表达率极低、甚至缺如，或仅在特定组织中表达出的系列抗原组合，流失细胞仪能根据这些特征性抗原检测出微小残留病。另外，此检测方法可用于大多数患者，且所需时间短、可重复操作。本次研究中，主要分析移植前、移植后的微小残留病，并分析微小残留病的最佳阈值。结果显示，移植前4组的复发率比较并无显著差异，其原因可能与复发例数少、观察时间较短所致，本研究由于样本、时间的限制，仅随访2年，总复发例数为15例，且复发情况与移植前的微小残留病并无显著相关(P>0.05)。分析移植后的复发率与微小残留病的关系，结果显示高水平的微小残留病复发率明显高于低水平，并且以0.2%为界值时，其预测复发的敏感度为86.7%，特异度为75.0%，具有良好的诊断效能，与万鼎铭等[4]研究结果类似。但本研究未进行前瞻性研究，分析微小残留病水平与急性白血病复发的相关性及危险因素，此乃研究不足之处。

综上所述，白血病患者在采用非髓性造血干细胞移植前后，均建议进行微小残留病监测，积极观察其水平变化，预防早期复发，临床可参考0.2%的微小残留病值。