林超

福建医科大学附属第一医院心内科 （福建福州 350000）

冠心病是一种临床常见心血管疾病。近年来，我国冠心病的发病率与病死率持续升高，该病已经成为严重威胁人们生命健康的公共卫生问题[1]。中老年女性是冠心病高发群体，根据世界心脏联盟统计，每年约有800万女性因冠心病或脑中风死亡，每年因冠心病离世的女性患者人数是因乳腺癌离世的12倍，因此，冠心病是全球女性健康的第一“杀手”。女性由于生理的特殊性，其冠心病临床表现缺乏典型性，不少患者无明显的胸痛症状，仅感觉到呼吸困难、恶心不适、疲倦气短等轻微症状，因此漏、误诊率相对高于男性，需引起警惕和重视，采取行之有效的诊断方法，提高检出率。早期确诊并给予及时有效的治疗是预防冠心病疾病进展、改善患者预后的关键。冠状动脉造影检查是临床诊断冠心病的金标准，但该检查价格昂贵且属于有创操作，存在一定的风险，可重复性不强，难以在临床普及应用。目前，临床对于可疑冠心病患者的筛查诊断仍主要采取无创方法[2]。平板运动试验和动态心电图检查可以从不同角度反映患者的心肌缺血情况，是诊断冠心病的常用无创方法，具有简单、安全的优势[3]。基于此，本研究探讨运动平板试验联合动态心电图检查在女性冠心病患者中的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年12月我院收治的114例临床初诊疑似冠心病的女性患者，年龄37～82岁，中位年龄61岁；合并高脂血症81例，合并高血压73例。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：（1）患者因胸痛胸闷、心悸气短、心律失常等入院就医，伴有高脂血症、高血压等冠心病危险因素，临床初诊存在心肌缺血症状，高度怀疑冠心病；（2）女性初诊病例，年龄不限；（3）同时接受运动平板试验和动态心电图检查，检查时间间隔≤1周；（4）检查2周内患者行冠状动脉造影检查，获得明确病理诊断；（5）临床资料齐全。排除标准：（1）合并其他类型的非缺血性心脏疾病；（2）Ⅱ度及以上房室传导阻滞；（3）严重电解质紊乱；（4）合并其他严重内科疾病、脏器功能障碍或装有心脏起搏器；（5）无法自主配合研究；（6）近3个月内服用过可能影响ST 段移位的药物。

1.2 方法

1.2.1 运动平板试验

（1）检查前准备：向患者介绍运动平板试验的目的、方法、步骤、注意事项及可能出现的危险等，获取知情同意书；准备好所用器材及备用的抢救药品和心肺复苏设备。（2）检查方法：患者常规粘贴心电监测电极片，站在带有自动调节坡度和转速的活动平坡上行走，本研究采用修订的Bruce 方案，根据患者预先评估的心功能水平个体化选择运动参数（速度、坡度、代谢当量），此过程中采用12导联心电图动态监测患者的心电活动情况；平板运动时间均为3 min，过程中每3分钟描记一次心电图，必要者视情况随时记录或多次记录；同时动态监测血压，每2分钟测量并记录1次，必要者视情况多次重复测量；另外，运动过程中注意观察患者的呼吸、意识、面色、神态、步态等一般情况，嘱患者如果出现胸痛或严重的乏力、头晕等症状，要及时告知医师；当患者出现运动试验终止的指征后，立即停止运动，指导患者坐位或平卧，立即描记患者的心电图并测量血压，心电图和血压均每2分钟记录1次，至少观察6 min，如患者心电图ST 段改变未恢复或血压异常，则延时观察至心电图和血压均恢复到运动前的状态；分析运动平板试验过程中采集到的患者的心电信息与血压信息，根据患者的心电图改变及血流动力学情况进行诊断。（3）运动平板试验终止指征：出现严重心律失常；自觉胸闷胸痛症状较前加重；收缩压>230 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；舒张压>115 mmHg；收缩压低于运动前，或随着运动负荷增加，收缩压较前降低>20 mmHg；运动心率阳性，超过最大运动心率标准（220-年龄）；出现神经系统症状或严重末梢循环灌注不足；符合以上一项即可停止试验。

1.2.2 动态心电图

（1）检查前准备：患者停用硝酸酯类、β 受体阻滞剂等可能影响ST 段移位的药物。（2）检查方法：采用ECG-1350型12导联心电图机，正确安装电极片，扣好导线和电极，妥善固定，准备好记录盒并正确连接，对患者进行24 h 的心电信号连续监测，同步记录心电活动变化；嘱患者心电监测期间正常饮食起居，不必刻意休息和活动，注意保持电极和记录器干燥，远离电源和磁场，以减少信号干扰；记录完成后，通过人机对话去除伪差和干扰，分析ST 段移位情况，同时记录患者24 h 活动日志，询问患者自觉症状，为诊断提供依据。

1.2.3 冠状动脉造影检查

患者于运动平板试验和动态心电图检查后1个月内进行冠状动脉造影检查：采用Philips Allura 12#血管造影机，常规检查前准备，于腹股沟韧带下动脉搏动最强处进行股动脉穿刺，送入泥鳅导丝，沿导丝置入造影导管至胸主动脉，注入造影剂后摄片，观察冠状动脉走行，明确狭窄范围、位置及程度等。

1.3 观察指标

以冠状动脉造影检查结果（一支或多支冠状动脉血管狭窄>50%诊断为冠心病）为金标准[4]，比较运动平板试验、动态心电图单一与联合检查对女性冠心病的诊断效能。（1）运动平板试验诊断标准：R 波为主的导联上，ST 段水平型或下斜型压低≥0.1 mV，或在原有基础上再下移0.1 mV，持续时间超过2 min；运动中诱发心绞痛或严重心律失常；运动中或运动后收缩压下降≥10 mmHg；符合以上一项即可诊断为冠心病[5-6]。（2）动态心电图诊断标准：R 波为主的导联上，ST 段水平型或下斜型压低≥0.1 mV，持续时间超过1 min；与症状相对应的ST 段抬高≥2.0 mV；符合以上一项即可诊断为冠心病[7]。（3）联合检查的诊断标准：两种方法中任意一种方法获得阳性诊断即为确诊[5]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料以x-±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉造影检查结果

冠状动脉造影检查结果显示，114例疑似患者中，确诊冠心病83例。

2.2 单一与联合检查的诊断效能

以冠状动脉造影检查结果为金标准，运动平板试验、动态心电图联合检查对女性冠心病的诊断灵敏度、特异度、准确度均高于两者单一检查，差异有统计学意义（P<0.05），见表1～4。

表1 运动平板试验对女性冠心病的诊断情况（例）

表2 动态心电图对女性冠心病的诊断情况（例）

表3 联合检查对女性冠心病的诊断情况（例）

表4 单一与联合检查的诊断效能（%）

3 讨论

运动平板试验属于触发性诊断技术，患者在运动状态下接受负荷试验，随着运动强度的不断增加，其心脏负荷不断加重，心肌细胞耗氧量持续增加，会触发冠状动脉血流储备不足的状态，从而引起心肌缺血、心律失常等症状[8]。在这一过程中进行动态心电监测，可以及时发现患者心电图的缺血性改变，为冠心病的鉴别诊断提供依据和参考[9]。有研究指出，运动平板试验可以通过运动增加心脏做功，刺激心肌最大血液供应，让狭窄的冠状动脉表现出供血不足，进而在心电图上出现ST 段与T 波的改变，从而有效评估患者的心功能，对诊断隐匿性冠心病具有极高的价值[10]。但绝经期女性由于自主神经功能紊乱，运动平板试验中儿茶酚胺增多会引起心跳加快，易出现假阳性；另外，高血压、糖尿病、微血管性心绞痛、平时缺乏运动锻炼、电极片安放不当等原因也可能影响结果判断，导致漏、误诊[11]。本研究结果显示，运动平板试验诊断女性冠心病的灵敏度、特异度分别为68.67%、61.29%，与杨法等[12]的研究结果（68.6%、60.0%）相似。

动态心电图可以长时间无间断记录患者心脏的电生理活动，可以更全面地反映患者的心脏状况，为临床诊断提供大量心电信息，特别是借助调幅技术、调频系统等可以提高记录ST 段移位的准确性，从而帮助跟踪并发现一些常规心电图难以发现的隐匿性心脏异常，在冠心病临床诊断中具有技术优势，也是现阶段广泛使用的无创心血管疾病诊断方法。目前，已有大量临床研究证实，动态心电图诊断冠心病较普通静息心电图的效能更高[13-14]。王静等[15]的研究指出，动态心电图可以有效弥补静息心电图连续性不高、时效性不强的问题，特别是在诊断轻症或无症状冠心病方面具有较高的价值。但王晓格[16]的研究指出，动态心电图存在检查不同步、描记盲区的缺点，加之冠状动脉的储备能力高，故仍存在一定的漏、误诊率。本研究结果显示，动态心电图诊断女性冠心病的灵敏度、特异度分别为73.49%、54.84%，与黄素华等[17]的研究结果（72.40%、57.30%）相似。

本研究将运动平板试验和动态心电图联合用于女性冠心病患者的诊断中，实现了优势互补，结果显示，联合检查的诊断灵敏度、特异度、准确度均高于两种方法单一检查，肯定了联合检查的有效性与可行性，且与张睿睿[18]的研究结果相似。本研究的不足之处在于，样本量较少，可能对结果的准确性造成影响，日后有待增加样本量深入研究。

综上所述，运动平板试验联合动态心电图检查对女性冠心病患者的诊断灵敏度、特异度、准确度均高于两者单一检查，临床可将联合检查作为诊断女性冠心病患者的无创首选方法。