杨伟洵，罗少波，王奇彦

揭阳市慈云医院 （广东揭阳 522000）

臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉镇痛方法。近年来，随着超声和神经刺激仪在临床上的广泛应用，臂丛神经阻滞各种入路均得到良好应用，其中以锁骨上臂丛神经阻滞最为常见，由于其对臂丛神经各分支有良好的阻滞作用，所以又被称为“上肢手术的脊麻”[1-2]。在实施臂丛神经阻滞时多采取长效局部麻醉药，如丁哌卡因、罗哌卡因等，单次阻滞作用时间一般不超过12 h，但手术创伤导致的急性疼痛高峰多发生在术后24 h 左右，单次注射产生的阻滞镇痛作用不足以完全覆盖疼痛高峰，且采取静脉镇痛易产生全身不良反应，甚至导致严重眩晕或恶心呕吐，进而影响患者的手术体验，减缓其康复进程。目前，临床上多采取在局部麻醉药中加入佐剂以增强局部麻醉药阻滞作用及延长阻滞时间这一多模式镇痛方法[3-4]，糖皮质激素（如地塞米松）被广泛应用于硬膜外镇痛，可显著延长局部麻醉药作用时间，但关于其与局部麻醉药混合用于臂丛神经阻滞的公开报道仍较少，因此本研究拟探讨地塞米松作为罗哌卡因佐剂用于超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞的效果，旨在为临床多模式镇痛提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年10月至2020年10月在我院行单侧上肢手术的患者60例，采用随机数字表法分为试验组和对照组，每组30例。两组性别、年龄、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级、体质量指数（body mass index，BMI）、手术时间、出血量等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核批准，所有患者均对本研究知情并自愿签署同意书。

表1 两组一般资料比较

纳入标准：年龄18～65岁；BMI 19～25 kg/m2；ASA 分级Ⅰ或Ⅱ级[5]。排除标准：患有中枢神经系统或周围神经病变；患有心血管、呼吸、内分泌、肝肾疾病；凝血功能异常；合并锁骨上臂丛神经阻滞禁忌证；本研究用药过敏史；近期服用镇静、镇痛药物；有慢性疼痛病史、长期酗酒、精神异常等无法配合完成本研究的情况。退出标准：锁骨上臂丛神经阻滞失败；术中出现严重心血管系统或呼吸系统不良事件；术后转入重症监护病房。

1.2 麻醉方法

两组均按上肢手术要求常规进行术前准备，禁高热量脂肪类固体食物8 h，禁淀粉类固体食物6 h，禁配方奶4 h，禁清饮料2 h，嘱患者术前2 h可口服不超过5 ml/kg的清饮料，不使用常规麻醉前用药；进入手术间后常规开放下肢静脉通路，常规监测平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、心电图（electrocardiogram，ECG）、脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation，SpO2）；在实施超声引导下患侧锁骨上臂丛神经阻滞前，静脉注射咪达唑仑注射液（江苏恩华药业集团有限公司，规格1 ml∶5 mg，国药准字H19990027）0.02 mg/kg镇静。

两组均实施超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞：患者采取仰卧位，上肢自然平放，充分暴露锁骨上窝，选择索诺声M-turbo 超声仪及HFL38x 高频线阵探头（6～13 MHz），超声探头平行锁骨轻放于锁骨上窝处，此时超声图像可见锁骨下动脉、第1肋、胸膜、前斜角肌、中斜角肌，位于锁骨下动脉外上方的类似蜂窝状或团簇状低回声区域为锁骨上臂丛神经，选择平面内穿刺技术，穿刺点为超声探头外侧0.5～1.0 cm 处，穿刺全程需要实时显示穿刺针尖，避免穿刺针尖过深伤及锁骨下动脉或胸膜，针尖到达锁骨上臂丛神经时，回抽无血无气体后，注入相应药物30 ml，可见药液在臂丛神经周围扩散，注药时可适时调整针尖位置确保药液完全包裹臂丛神经。试验组使用药物为加入地塞米松磷酸钠注射液（河南润弘制药股份有限公司，规格1 ml∶5 mg，国药准字H41020330）5 mg 的0.375%盐酸罗哌卡因注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格10 ml∶100 mg，国药准字H20060137）30 ml，对照组使用药物为0.375%罗哌卡因30 ml，两组超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞操作均由同一名有经验的麻醉医师完成。

两组术后均不使用静脉自控镇痛，当患者疼痛难忍时静脉注射氟比洛芬酯注射液（北京泰德制药股份有限公司，规格5 ml∶50 mg，国药准字H20041508）50 mg，30 min后如疼痛未明显缓解则静脉注射地佐辛注射液（扬子江药业集团有限公司，规格1 ml∶5 mg，国药准字H20080329）5 mg。

1.3 观察指标

记录两组感觉及运动阻滞起效时间、感觉及运动阻滞持续时间、术后氟比洛芬酯及地佐辛使用率、术后48 h 内阻滞相关不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

两组数据均采用Excel 记录编辑并导入SPSS 25.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以x-±s表示，采用独立样本t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组感觉、运动阻滞情况比较

与对照组比较，试验组感觉及运动阻滞起效时间均较短，感觉及运动阻滞持续时间均较长，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组感觉、运动阻滞情况比较（min，x-±s）

2.2 两组术后氟比洛芬酯及地佐辛使用率比较

与对照组比较，试验组术后氟比洛芬酯使用率较低，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后地佐辛使用率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组术后氟比洛芬酯及地佐辛使用率比较[例（%）]

2.3 两组术后48 h 内阻滞相关不良反应发生情况

两组术后48 h 内均未发生阻滞相关不良反应。

3 讨论

锁骨上臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方法，一般选择长效酰胺类局部麻醉药（如罗哌卡因）进行阻滞，但使用0.25%～0.4%罗哌卡因单次阻滞作用时间一般为6～12 h，且需要借助特殊留置导管，导致患肢活动限制，护理难度增加，同时穿刺点存在导管性感染风险，加之连续阻滞套件费用昂贵，不便于在临床上广泛应用[6-8]。因此，寻求一种能够增强局部麻醉药的阻滞效果、缩短阻滞起效时间、延长阻滞持续时间的佐剂成为临床多模式镇痛的新选择。

地塞米松是临床上使用较多的糖皮质激素，具有抗炎、抗过敏、抗毒等作用，其抗炎作用主要是通过减轻和防止组织对炎症的反应，从而减轻炎症的表现，且价格便宜，为多数医院的常规备药，使用方便。有学者通过研究发现，地塞米松作为丁哌卡因佐剂进行臂丛神经阻滞用于关节镜前交叉韧带重建手术术后镇痛中的效果优于丁哌卡因单独应用，且能促进患者早期快速康复[9]。还有学者研究发现，地塞米松复合右美托咪定用于罗哌卡因臂丛神经阻滞中能优化罗哌卡因的阻滞效果，减轻机体应激反应[10]。本研究结果显示，与对照组比较，试验组感觉及运动阻滞起效时间均较短，感觉及运动阻滞持续时间均较长，术后氟比洛芬酯使用率较低，提示地塞米松作为罗哌卡因佐剂用于超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞中能够缩短阻滞起效时间，延长阻滞持续时间，减少术后镇痛药物的应用。但本研究存在样本量较少、地塞米松剂量单一等不足之处，且观察指标具有局限性，还需要加大样本量，同时以应激反应作为主要结局指标，进一步论证地塞米松作为罗哌卡因佐剂用于超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞中的效果。

综上所述，地塞米松作为罗哌卡因佐剂用于超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞中的效果显著，能够缩短阻滞起效时间，延长阻滞持续时间，减少术后镇痛药物的应用。