叶静雪，黄艳丽，刘鸿源

随着人口老龄化进程的加快，慢性非传染性疾病及其高危因素广泛流行，高血压、糖尿病（“两病”）患者的健康管理成为基层医疗卫生机构的重要服务内容。目前在对基层医疗卫生服务的质量监测指标中，特别是与基层医疗卫生服务收入直接相关的监测和考核指标中，中国比较常用的指标均来自国家基本公共卫生服务考核的相关要求。但其作为一个“基本”服务的监测要求，远不能满足回归疾病控制本身所需要的健康管理服务的要求。关注患者个体和人群获得服务，并尽可能达到所期望的健康结果的以人为中心的一体化服务模式（PCIC）［1］和价值医疗［2］的概念已经提出。服务监测和考核挂钩的质量指标是引导质量方向、形成质量持续改进文化的基础。汤春红等［3］尝试将英国质量与效果框架（Quality and Outcomes Framework，QOF）的“两病”质量考核指标应用于上海市闵行区，因为其研究发现部分社区对糖尿病患者的管理不够系统和全面，个别社区仅关注患者的血糖管理而缺乏对糖尿病患者并发症的防治。计秋萍等［4］基于QOF构建了社区糖尿病人群分级服务和管理的考核和评估指标，认为构建社区糖尿病患者管理质控与评估体系可早期控制疾病发展，减少患者住院，从整体上提高系统效能。在此基础上，本研究聚焦基层医疗服务面对最多的“两病”人群，结合患者需求、循证依据、国际实践经验、国内专家意见和实际数据提取情况，尝试形成适用于成都市武侯区的“两病”患者健康管理服务质量监测指标，为家庭医生团队追踪“两病”患者服务质量提供方向和依据。……