王 玲，李 靓 (宜宾市第一人民医院手术室，四川 宜宾 644000)

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)指在深静脉内形成的病理性血栓，形成血栓后，仅有极少数血栓能自行消退或不移动，大部分血栓会向深静脉近端发展，导致慢性血管疾病，而一旦血栓脱落可能会引致致命性的并发症肺栓塞(pulmonary embolism,PE)[1]。肿瘤患者是DVT的高发人群，据统计，未接受血栓预防措施的肿瘤患者DVT发生率可高达15%～30%[2]。手术使患者静脉壁损伤，破坏凝血和纤溶系统平衡，血液处于高凝状态，因此手术是DVT形成的高危因素，而接受手术的肿瘤患者发生PE的风险比非肿瘤患者高2～3倍，且这种风险可持续到术后7周[3]。研究表明，高龄是DVT形成的独立危险因素之一，且DVT的发生率随年龄增长而增加[4]。胃肠道恶性肿瘤高发于老年患者，预防DVT发生对促进患者快速康复具有重要的临床意义。长期以来，预防DVT的措施多集中于术前和术后，但研究显示，超过一半的血栓形成始于术中，手术时间长、全身麻醉、术中低体温都会增加血栓的风险[5]。抗凝药物预防DVT在术中应用受到限制，物理预防措施可在术中安全应用。DVT的物理预防措施主要包括间歇性充气加压装置(intermittent pneumatic compression,IPC)及梯度压力弹力袜(graduated compression stockings,GCS)。本研究将两种物理预防措施应用于老年胃肠道肿瘤患者手术中，以观察对患者深静脉血栓形成及凝血功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2018年6月～2020年6月在宜宾市第一人民医院手术室行手术治疗的胃肠道恶性肿瘤老年患者120例为研究对象。纳入标准：术前检查及术后病理均符合胃肠道恶性肿瘤(包括胃癌及结直肠癌)；年龄≥60岁；有限期或择期手术指针，无手术禁忌证；术前无凝血功能异常；术前经彩色多普勒超声证实双下肢无DVT；无心、肺、肝、肾等严重基础疾病或器官功能不全。排除标准：远处转移；合并其他部位恶性肿瘤；术前1月有服用影响凝血功能的药物(抗凝药、避孕药、皮质类固醇制剂等)；有下肢静脉手术史；合并血栓性静脉炎；6个月内有心力衰竭、心肌梗死或脑血管意外等病史者。所有患者按随机数字表法分为GCS组、IPC组与联合组各40例。三组年龄、性别、BMI、手术方式、疾病种类、手术时间及Autar深静脉血栓风险评估量表危险度分级等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表1。本次研究经过本院医学伦理委员会同意。

表1 三组基线资料比较(n=40)

1.2方法：GCS组：患者平卧于手术床，下肢抬高3～5 cm，巡回护士测量患者小腿最细(cB)及最粗(cC)的周径，再选取相应规格的梯度压力医用弹力袜给患者穿上，并将袜子抚平贴身，保证弹力袜在脚踝部的压力最大，并沿腿部由下向上压力递减。术中每隔1 h观察足部指端末梢的循环情况。IPC组：患者平卧于手术床，巡回护士将压力护套包裹足、小腿及大腿，连接压力连接管和压力泵，打开开关，调节压力至40～60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，术中压力泵自动从下向上进行间歇交叉加压充气，当达到指定压力后开始放气，反复进行直至手术结束。术中密切观察足部指端末梢的循环情况。联合组：患者按照以上操作先穿好弹力袜再使用间歇充气加压泵加压。

1.3观察指标：①术后3 d对所有患者进行下肢彩色多普勒超声检查，统计术后3 d内的DVT发生率；②术前24 h、术后12 h、术后24 h使用彩色多普勒超声仪检测股静脉管径及股静脉流速；③术前24 h、手术开始2 h、术后24 h抽取患者外周静脉血测定并监测纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体。

2 结果

2.1三组术后3 d内的DVT发生率比较：术后3 d内，GCS组发生DVT 3例(7.5%)，IPC组发生DVT 2例(5.0%)，联合组发生DVT 1例(2.5%)，三组间差异无统计学意义(χ2=1.426,P=0.532)。

2.2三组不同时间点股静脉管径及股静脉流速比较：术前24 h，三组股静脉管径及股静脉流速比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后12 h及术后24 h，三组股静脉管径及股静脉流速比较，差异有统计学意义(P<0.05)；联合组股静脉管径及股静脉流速大于GCS组和IPC组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组不同时间点股静脉管径及股静脉流速比较

2.3三组不同时间点FIB及D-二聚体比较：术前24 h，三组FIB及D-二聚体比较，差异无统计学意义(P>0.05)；手术2 h及术后24 h，三组FIB及D-二聚体比较差异有统计学意义(P<0.05)；联合组FIB及D-二聚体低于GCS组和IPC组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 三组不同时间点FIB及D-二聚体比较

3 讨论

研究证实，血液高凝状态、血流缓慢及血管壁内膜损伤是引起DVT的三大重要因素[6]。肿瘤本身就是发生DVT的危险因素，胃肠道肿瘤患者在术前就已经处于发生血栓的高危状态。手术是一项有创操作，手术中的操作可造成血管内皮损伤，使组织因子及内膜下胶原暴露于循环血液中，从而激活凝血级联反应，形成血栓。手术创伤造成失血，机体血容量减少，血液高凝，加之机体处于应激状态，促使血栓形成。研究表明，手术创伤越大，术中失血越多，手术时间越长，患者发生DVT的风险越高[7]。研究证实，麻醉会使全身周围静脉扩张而使静脉血流速度减慢，同时肌肉在麻醉作用下完全麻痹，失去对静脉的挤压作用，尤其以下肢为甚，由此下肢血流淤滞更易诱发DVT[8]。目前，胃肠道肿瘤手术较多采用腹腔镜手术，而术中使用气腹加压，腹压升高导致下肢静脉内压增加，使血管内皮受损，也会增加患者DVT的风险[9]。高龄是DVT形成的独立危险因素。研究表明，手术造成血液流变学变化，而老年患者机体调节能力差，更易发生下肢DVT[10]。因此，如何减少老年胃肠道肿瘤患者DVT的发生，是临床亟待解决的难题。

以往，预防DVT的措施多集中于手术前后，而术中预防未受到临床的足够重视，但有研究证实，DVT的形成可能正是开始于术中[11]。术中使用抗凝药物可能会增加出血风险而受到限制，物理预防成为术中预防DVT形成的重要措施。GCS价格低廉，使用方便，采用专业的压力梯度设计，在脚踝部建立最高支撑压力，使压力由脚踝处逐渐向上递减，改善静脉瓣功能，促使静脉血回流心脏，防止下肢静脉淤滞，同时也可防止血管内皮撕裂，激活凝血因子，从而预防DVT的形成。但有研究报道，GCS很难真正完全适合每个患者，过长或过紧的医用弹力袜可造成患者压力损伤，加血栓风险，甚至发生肢体坏死[12]。有研究认为，术中患者使用肌松药物之后在术中长时间保持静止，GCS的使用反而可能促进血栓形成[13]。

IPC是将充气腿套固定于脚踝至大腿处，有序地对多腔气囊反复充气、放气，对脚踝、小腿和大腿分别施加设定的压力，从远端到近端对肢体进行有序的挤压，增加血流速度，促进血液循环，预防血栓形成。研究表明，IPC除模拟人体肌肉泵机械性地挤压外，还可激活内源性纤维蛋白溶解，使组织型纤维蛋白溶酶原活化素活性增加，从而改善肿瘤病人的高凝血状态。因此，IPC日本循环工作小组在2011年就建议手术患者在术前或术中就开始使用IPC，并且在卧床期间应持续24h使用，直至能行走足够长的时间[14]。多国指南均推荐手术患者入院后即开始使用IPC直至术后有完全移动能力时。我国在这方面还不够重视，临床上应用还比较少。张淑利等[15]研究表明，术中双下肢IPC联合保暖措施可有效预防老年胃肠肿瘤患者术后下肢DVT的形成。苗素琴等[16]比较了术中使用间歇充气装置与医用弹力袜预防腹腔镜胃肠道肿瘤切除手术患者下肢深静脉血栓的效果，发现间歇充气较医用弹力袜能更有效降低患者下肢深静脉血栓发生率并改善患者凝血和纤溶指标。杨碧虹等[17]研究表明，对胃肠道恶性肿瘤腹腔镜手术患者采用弹力袜联合间歇充气加压泵较单独使用更加有助于下肢静脉血液回流，虽然术后3 d DVT发生率比较无明显差异，但可改善患者舒适度。本研究结果表明，术后3 d内，GCS组发生DVT 3例(7.5%)、IPC组发生DVT 2例(5.0%)与联合组发生DVT 1例(2.5%)，三组比较差异无统计学意义(χ2=1.426,P=0.532)；术后12 h及术后24 h，三组股静脉管径及股静脉流速比较，差异有统计学意义(P<0.05)；联合组股静脉管径及股静脉流速大于GCS组和IPC组(P<0.05)；手术中2 h及术后24 h，三组FIB及D-二聚体比较，差异有统计学意义(P<0.05)；联合组FIB及D-二聚体低于GCS组和IPC组(P<0.05)。结果提示，老年胃肠道恶性肿瘤患者在术中联合使用IPC及GCS可有效预防术后DVT形成，促进静脉回流，改善患者凝血功能。

综上所述，老年胃肠道恶性肿瘤患者在术中联合使用IPC及GCS可有效预防术后DVT形成，促进静脉回流，改善患者凝血功能。但本研究样本量较小可能造成结果偏倚，术中物理预防措施对DVT形成的影响还需大样本进一步研究。