温李滔，潘胜茂，来慧丽，唐省三，胡亚妮，陈 侠

孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder ASD)是一组从行为学定义的全面性精神发育性疾病，其核心症状为社交沟通障碍，行为刻板重复，感知觉发育异常、兴趣狭隘等。美国精神疾病诊断与分类手册第5版将阿斯伯格综合征、孤独症、其他普遍性发育障碍、普遍性发育障碍(未指定)归入孤独症谱系障碍[1]。美国疾病控制与预防中心(CDC)发布的一份针对该国2014年医疗记录的分析报告，新的估计数字表明该国范围内孤独症患病率增加了15%，并呈逐年上升的趋势[2]。近年来我国虽未开展大规模的孤独症患儿流行病学调查，但根据世界卫生组织公布的发病率来计算，我国有60～100万名孤独症患儿。同时国内学者对孤独症谱系障碍儿童患病率进行Meta分析发现，中国儿童ASD患病率大约为3.51‰，其患病率也呈现递增趋势[3-4]。其患病率高、预后差、致残率高，给社会及家庭带来极大精神困扰和经济负担，儿童ASD已成为公共卫生体系关注的问题。ASD发病机制原因未明确，目前没有特效药物治疗，只能针对性治疗和干预来减轻患儿一些刻板重复、多动、攻击性、自残、呆滞等行为。关于团体干预措施的研究方案、方法、措施琳琅满目，但是其对ASD干预效果有明显差异，因此本研究拟综合国内外随机对照试验研究，通过Meta分析明确团体干预对学龄前期ASD儿童干预效果，将有助于家庭、临床医生和政府层面制定相应干预方案或治疗指南以改善这些研究不足之处提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 采用MeSH主题词和自由词相结合分别在Pubmed、Proquest、Embase数据库检索，检索词为“autism、autism spectrum disorder、ASD、high function autism、high function ASD、intervention、treatment、therapy、communication、behaviour”，采用主题词和关键词分别在万方数据库、中国知网(CNKI)检索，检索词为“孤独症、自闭症、孤独症谱系障碍、治疗、干预、行为”等。以上检索的文献都是关于孤独症患儿团体干预效果的文章。我们采用检索策略及检索词是通过咨询一位资历丰富的医学院图书管理员和儿童自闭症研究领域专家而确立。检索时间为2000年1月1日—2020年3月2日。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：①原始文献类型为随机对照试验(RCT)；②研究对象符合《精神障碍诊断与统计手册》第 5 版(DSM-5)中 ASD 的诊断标准的ASD儿童[5]；③英文或中文文献；④干预措施为团体干预被定义为团体会议形式对患儿及家长们进行干预，没有展开一对一的干预措施。干预者可为心理学家、言语病理学家、特殊教育者或者其他专科医疗工作者等。干预组采用的是团体干预措施。对照组采用常规治疗。排除标准：①观察性研究和其他非RCT类型研究；②研究对象的年龄在6岁以上；③重复报告；④文献提供的原始数据无法转换或应用；⑤通过各种途径均无法获得文献全文。

1.3 文献质量评价 采用2011年Cochrane 系统评价工作手册推荐的质量标准评价文献质量，该工具主要包含6个方面：①随机分配法；②分配隐藏；③盲法；

④测量偏倚；⑤不完整结局数据；⑥选择性报告结局；⑦其他类型偏倚，每个方面分为低偏倚风险、高偏倚风险和偏倚风险不清楚[6]。同一研究中所有条目评估结果均为低风险偏倚的论文评为“低风险偏倚”，同一研究中一个或多个条目评估结果为不清楚者为“偏倚风险不确定”，同一研究中一个或多个条目评估结果为高风险偏倚者为“高偏倚风险”。

1.4 缺失值的算法 如果检索到文献只有中位数(四分位数间距)[M( P25， P75)]，我们将运用Wan等[6-7]文中提供的已编译好公式的在线计算器(http://www.math.hkbu.edu.hk/～tongt/papers/median2mean.html)进行估算样本均值和标准差。

1.5 统计分析 采用Cochrane协助网提供的Revman 5.2软件对效应合并值进行统计分析[8]。异质性分析采用I2统计量，如各研究间异质性小(P≥0.1，I2≤50%)，我们采用固定效应模型进行分析，若各研究间存在异质性(P<0.1，I2>50%)，则采用随机效应模型进行Meta分析[9]。对于连续型变量，若数据采用同一种标准化方法测量得出，用权重的均差(WMD)，若数据采用不同的测量工具和用不同的测量单位记录数据时，则用标准化均差(SMD)[10]。由于各研究间测量工具和干预措施不尽相同，所以合并效应值选择SMD及其95%CI，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据纳入及排除标准初步筛选检索到文献，为了保证文献收集的可信度，甲乙两位研究人员以互盲方式检阅检索到文献的摘要和标题，并删除了与本研究无关的文献，然后交叉核对，对存有任何分歧的文献征求第三位研究人员意见解决。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征 纳入符合标准的文献12篇，共576例ASD儿童，团体干预组296例，对照组280例，见表1。

表1 纳入文献基本情况

2.3 文献偏倚情况 根据Cochrane协作网偏倚风险表，评价纳入文献偏倚总体情况(见图2)。国内研究文献都存在偏倚，偏倚情况主要与分组保密性、盲法措施和随机分配相关联。而国外大部分研究文献都进行随机序列生成细节描述以及未发现测量偏倚是研究的主要影响因素，全部研究文献都提到分配隐藏，没有一项研究被评为“低分险”，可能是因为这项干预无法对父母和干预者进行盲法干预。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 团体干预对学龄前期ASD患儿的语言表达影响 9项研究评价了实施团体干预后ASD患儿语言表达能力的变化，由于各项研究间存在明显异质性(I2=84%，P<0.000 01)，采用随机效应模型。计算合并效应量结果表示，SMD为-0.26，95%CI为(-0.75,0.22)，P=0.29。表明团体干预措施对ASD患儿言语表达能力提升并无影响。见图3。漏斗图结果显示不对称，表明可能存在发表偏倚。

图2 所纳入文献偏倚总体情况

图3 团体干预对学龄前期ASD患儿语言表达能力影响的Meta分析

2.4.2 团体干预对学龄前期ASD患儿父母育儿压力的影响 4项[14-15，20-21]研究评价了团体干预对ASD患儿父母育儿压力的影响，由于这4项研究间不存在明显异质性(I2=38%，P=0.18)，因此采用固定效应模型。计算合并效应量结果表示，SMD为0.12，95%CI为(-0.20，0.44)，P=0.46。表明团体干预方法无法减轻ASD患儿父母育儿压力。见图4。漏斗图结果显示不对称，表明可能存在发表偏倚。

图4 团体干预对学龄前期ASD患儿父母育儿压力影响的Meta分析

2.4.3 团体干预对学龄前期ASD患儿核心症状严重程度的影响 4项[15，17，19，21]研究评价了团体干预对学龄前ASD患儿核心症状严重程度的影响，由于这4项研究间异质性小(I2=7%，P=0.36)，因此采用固定效应模型。计算合并效应量结果表示，SMD为-3.89，95%CI为(-6.40，-1.39)，P=0.002。表明团体干预措施可能缓解ASD患儿临床症状表现。见图5。漏斗图显示对称，表明可能不存在发表偏倚。

图5 团体干预对学龄前期ASD患儿核心症状严重程度影响的Meta分析

2.4.4 团体干预对学龄前期ASD患儿适应行为的影响 3项[14，20，22]研究评价了实施团体干预后对学龄前ASD患儿适应行为的影响，由于这3项研究间存在不明显异质性(I2=50%，P=0.13)，因此采用固定效应模型。计算合并效应量结果表示，SMD为0.96，95%CI为(0.51，1.41)，P<0.000 1。表明团体干预措施可能提高ASD患儿适应行为。见图6。漏斗图显示不对称，表明可能存在发表偏倚。

图6 团体干预对学龄前期ASD患儿ASD适应行为影响的Meta分析

3 讨论

3.1 团体干预措施可有效缓解学龄前期ASD核心症状严重程度和提高适应行为 ASD的核心症状主要包括行为刻板重复和社交障碍这两大核心症状，也作为该疾病诊断标准。行为刻板重复主要表现强迫性、狭窄或异常的爱好、行为动作刻板、言语重复、呆板等；社交障碍主要表现缺乏社会互动行为和情感交流、无法发展、理解、维持以及建立同伴关系和依恋关系。本研究结果表明，团体干预措施可有效缓解学龄前期ASD核心患儿症状严重程度，这与国外学者对ASD儿童干预治疗措施进行Meta分析结果相一致[23]。至今为止，临床还无法找到根治ASD患儿核心症状严重程度的特效药，针对这类患儿只能采取强化性行为干预来缓解其核心症状严重程度。因此，核心症状在ASD儿童治疗中占有主导地位，本研究发现团体干预措施能减轻学龄前期ASD患儿核心症状严重程度，改善ASD临床诊断结局，从而减少患儿重复刻板行为和提升患儿与社会人际关系互动能力。

大量研究表明，大多数ASD患儿都存在较差的适应行为，妨碍他们融入普通人类社会生活。那么越早干预ASD患儿适应行为，越有利于其掌握日常生活社交沟通、运动、生活自理能力等技能，减轻家长经济和精神负担[24-25]。本研究纳入3篇文献研究表明，团体干预措施能改善学龄前期ASD适应行为，这与国外学者对ASD儿童干预治疗措施进行Meta分析结果相一致[23]。可能是团体干预措施为小孩们提供互动交流沟通机会的场所，使孩子们能够学习和掌握小组成员社交规则从而发展社交技能。因此，团体干预可通过参与小组活动方式为ASD儿童提供学习适应行为的机会。

3.2 团体干预措施无法减轻父母育儿压力和改善学龄前期ASD患儿的语言表达能力 研究表明，ASD儿童父母比典型发育小孩父母承受更大的育儿压力，特别是在疾病诊断的3个月内，父母否认疾病诊断、孤独无助、无法全身心投入训练[26]。同时父母压力来源主要是ASD儿童存在情绪调节和语言沟通方面的障碍，父母又缺乏相应干预技巧，以上都是父母育儿压力的根源所在。本研究纳入4篇文献研究表明，团体干预措施无法减轻父母育儿压力，原因可能在团体干预措施无法提升父母应对儿童情绪调节和语言沟通方面障碍的相应干预技巧，那么父母在面对ASD儿童时依旧处在不知所措家庭环境中。因此，今后应该开展更多针对性干预来提升父母应对ASD儿童干预技巧，使父母能够更多在家庭日常生活当中因地制宜地开展干预活动。

有研究发现，ASD儿童对语言的信息加工整理及理解上存在困难，即语言运用障碍，使他们无法明白社交涵义及语言情景[27]，这是ASD儿童语言质量方面落后的主要原因。本研究纳入9篇文献表明，团体干预措施对ASD患儿言语表达能力提升并无影响。可能与下面原因有关：大量研究表明ASD儿童除了具有核心症状以外，常伴有注意缺陷多动症、智力发育迟缓以及其他精神疾病[28]，这些疾病都可能阻碍语言的正常发展；这与国外学者对ASD儿童干预治疗措施进行Meta分析结果相一致[23]。还有研究表明ASD儿童父母育儿压力与亲子互动时心态呈显著负相关[29]，本研究有3篇文献都表明其父母存在较高育儿压力，影响了与亲子互动的心态，导致小儿在其家庭环境无法促进语言发育。即使给予相应临床干预，也可能无法明显改善其语言表达能力。

3.3 研究局限 ①尽管本研究制定了严格的文献纳入排除标准，但是每篇文章干预形式多样化、干预频率、时间和强度不统一，这些因素会对结果产生一定影响。②目前国内团体干预的方法参差不齐，缺乏该领域专业治疗师，所以质量无法保证。③本研究的效果是否长期有效，今后应通过收集更多RCT随访研究进行Meta分析。 此外，鉴于针对ASD学龄前儿童的团体干预措施的研究文献不断增加，还需要定期更新本研究的证据。

综上所述，团体干预可以同时为多个小孩提供统一干预计划，因此它将会成为更有效和更具成本效益的措施。