白子彬，孙晓强，揭定辉，张春锋，张 霞，胡 春

(泸州市人民医院耳鼻咽喉头颈外科，四川 泸州 646000)

鼻中隔手术是鼻科常规手术，对于部分无高血压、糖尿病等基础性疾病患者，临床可采用鼻中隔褥式缝合方法，无须鼻腔填塞[1]。但是，部分患者因各种原因术后常需行鼻腔填塞，填塞材料种类繁多，主要分为可吸收和不可吸收两大类[2]。国内可吸收填塞材料有明胶海绵、可吸收止血凌、纳吸棉、藻酸钙敷料[3]、Surgicel可吸收止血纱布、甲壳素敷料等；不可吸收填塞材料有凡士林纱条、高分子膨胀海绵等。不同的填塞材料各有优劣，其中膨胀海绵因并发症少备受医患双方青睐[4-5]。目前，国内关于膨胀海绵填塞致鼻中隔术后穿孔病例报道较少见[6]。本文报道了2例膨胀海绵致鼻中隔术后穿孔病例，为临床提供参考。

1 临床资料

患者1，男，49岁，木工，因“渐进性双鼻阻伴脓涕，嗅觉减退3年”入院。患者无鼻出血、明显头痛、畏寒、发热、耳鸣等症状。入院后检查，生命体征正常。专科检查示：外鼻无畸形，前庭无炎症，鼻中隔中份右侧嵴突性偏曲，各鼻甲无明显肥大，黏膜慢性充血，双鼻腔较多荔枝肉样新生物，伴有黏脓性分泌物。病检示：息肉样改变。鼻窦CT示：多个鼻窦异常软组织影，鼻中隔偏曲，鼻息肉可能。诊断为鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲。完善辅助检查，无禁忌证，行全身麻醉(全麻)下鼻中隔黏膜下部分切除及鼻息肉切除+鼻窦开放术。术中切除鼻中隔黏膜下部分偏曲软骨、筛骨垂直板、腭骨、犁骨，矫正满意，无中隔黏膜破损，同时切除鼻息肉，行鼻窦开放术。术后双侧明胶海绵、凡士林纱条填塞中鼻道，膨胀海绵(康华医疗器材有限公司生产的速润牌医用聚乙烯醇棉)填塞总鼻道。术后第2天抽完全部膨胀海绵，术后第3天抽完凡士林纱条，发现患者鼻中隔软骨部黏膜色泽发暗，有干痂附着。2周后干痂揭去，出现约1.0 cm×1.5 cm穿孔。患者随访6个月后穿孔稳定无继续扩大，患者述除鼻腔干痂较多外，鼻腔通畅，嗅觉改善，无明显脓涕、出血、涕血、呼吸哨声，拒绝再次入院行鼻中隔穿孔修补术。

患者2，男，56岁，农民，因“双鼻阻伴脓涕、头闷痛，嗅觉减退5年”入院。患者无鼻出血、畏寒、发热、耳鸣等症状。入院后检查，生命体征正常。专科检查示：外鼻无畸形，前庭无炎症，鼻中隔中份右侧嵴突性偏曲，各鼻甲无明显肥大，黏膜慢性充血，双鼻腔较多黏脓性分泌物。鼻窦CT示：多个鼻窦异常软组织影，鼻中隔偏曲。诊断为鼻窦炎、鼻中隔偏曲。完善辅助检查，无禁忌证，行全麻下鼻中隔黏膜下部分切除及鼻窦开放术。术中切除鼻中隔黏膜下部分偏曲软骨、筛骨垂直板、腭骨、犁骨，矫正满意，无中隔黏膜破损，同时行鼻窦开放术。术后双侧明胶海绵、凡士林纱条填塞中鼻道，膨胀海绵(康华医疗器材有限公司生产的速润牌医用聚乙烯醇棉)填塞总鼻道。术后第2天抽完全部膨胀海绵，术后第3天抽完凡士林纱条，同样发现患者鼻中隔软骨部黏膜色泽发暗，有干痂附着。2周后干痂揭去，出现约1.0 cm×1.0 cm穿孔。患者随访6个月后穿孔稳定无继续扩大，患者述除鼻腔干痂较多外，鼻腔通畅，嗅觉改善，无明显脓涕、出血、涕血、呼吸哨声，拒绝再次入院行鼻中隔穿孔修补术。

2 讨 论

鼻中隔穿孔原因包括创伤、炎症、感染、手术、肿瘤、先天性等其他原因，也可分为医源性和非医源性两大类，其中医源性原因主要与鼻中隔手术相关[7]。国内鼻中隔穿孔发生率为4%[8]，而国外发生率为1%[9]。鼻中隔手术穿孔可分为术中穿孔及术后穿孔，其中术中穿孔受多种因素影响，如鼻中隔偏曲部位及形态，鼻息肉、鼻窦炎等严重程度，患者全身情况及术者操作熟练程度和技巧等[10]。有研究显示，术后穿孔原因有鼻中隔黏膜本身的炎性反应，鼻内镜的光和热对黏膜的损伤[11]，减充血剂对鼻黏膜纤毛运动的抑制与损伤，鼻腔填塞过紧造成对黏膜的压迫缺血坏死，以及鼻用糖皮质激素影响等[12-13]。在穿孔部位上看，前部穿孔占所有穿孔的92%,后部和上部穿孔仅占8%[14]。前部黏膜较后部薄，缺少纤毛，容易受到炎症及缺血影响，更容易坏死，同时也容易受到外部有害理化刺激、手术操作损伤。

本研究中，2例鼻中隔穿孔患者均切除鼻中隔软骨，直接膨胀海绵裸填，术后出现较大面积穿孔。出现上述情况后，本科室分析原因立即改进填塞措施。国内有学者采用凡士林纱带包裹膨胀海绵[15]或膨胀海绵外套胶皮填塞物[16]。本科室于鼻中隔术后将外科手套套于膨胀海绵外面，填入双鼻腔后再注生理盐水使其膨胀，无一例穿孔。高膨胀海绵为高分子材料乙缩醇制成，亲水性强，吸收液体后迅速膨胀，可达原体积的二十几倍。膨胀海绵较强的吸水性对鼻中隔黏膜细胞脱水作用明显。膨胀海绵干燥填入后注入生理盐水，膨胀海绵一吸一胀对黏膜细胞损伤极大。加上膨胀海绵与黏膜摩擦力大，容易导致黏膜坏死，如行鼻中隔黏膜下切除后，无软骨支架依托爬行修复，最终导致鼻中隔穿孔。因此，改用外科手套套于膨胀海绵外面，再填入双鼻腔，可避免鼻中隔穿孔的发生。

综上所述，膨胀海绵因吸水性强，对鼻中隔黏膜细胞有迅速脱水作用，对黏膜细胞损伤明显，加上其摩擦力大，容易导致黏膜坏死，如行鼻中隔黏膜下切除后，无软骨支架依托爬行修复，最终导致鼻中隔穿孔。本文提出的穿孔原因缺乏细胞分子生物学、动物模型等基础研究，故处于假说阶段，有待以后相关研究进一步证实。