杜 萍，甘精华，农文政，蒙 妮，陆庆春，磨泉利

(广西医科大学附属民族医院/广西壮族自治区民族医院妇科，广西 南宁 530001)

宫腔妊娠物残留(RPOC)是指在流产或分娩后胚胎组织或胎盘组织仍残留在子宫腔内，其常见于流产和终止妊娠后，发生率约为6%[1]。RPOC的治疗方案包括期待治疗、药物治疗和刮宫术治疗，治疗成功率为13%～96%[2-5]，而清除失败的妊娠物持续性残留可能会引起腹痛、出血和感染、宫腔粘连和继发不孕等近期或长期的并发症[6]。多项研究发现，宫腔镜对宫内残留病灶一目了然，直视下电切清除残留物成功率高，是目前应用比较多的治疗手段，但仍有7.5%的患者发生宫腔粘连，其可能与热损伤和电离辐射有关[7-8]。IBS宫腔镜刨削系统是一种新型的机械性切割器械，可抽吸出切除的组织碎片，极大降低了液体超负荷和热损伤的风险。本研究探讨了IBS宫腔镜刨削系统治疗RPOC的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2018年1月至2019年12月本院妇科诊治的108例RPOC患者。纳入标准：自然流产、人工流产、早产/足月产后异常子宫出血超过7 d，经阴道超声检查(TVS)或宫腔镜检查明确RPOC。排除标准：急性生殖道感染、疑似滋养叶细胞疾病、子宫内膜息肉或黏膜下肌瘤等良性病变。按治疗方式将研究对象分为IBS组(58例)和电切组(50例)。IBS组中，流产后RPOC 47例；自然分娩3例，剖宫产4例，未经刮宫术的稽留流产4例(6.9%)；术前妊娠残留物最大径线值为10～55 mm；宫腔粘连Ⅰ度8例，Ⅱ度6例，Ⅲ度2例(分类标准参考2010年欧洲宫腔镜协会宫腔粘连评分标准[9])。电切组中，流产后RPOC 46例；自然分娩1例，剖宫产3例；术前妊娠残留物最大径线值为11～53 mm；宫腔粘连Ⅰ度7例，Ⅱ度3例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2方法 电切组采用单极电切宫腔镜系统(德国Karl Storz公司，型号：26105FA12)进行治疗，膨宫介质为甘露醇，膨宫压力90～110 mm Hg。IBS组采用IBS宫腔镜刨削系统(德国Karl Storz公司)进行治疗。IBS宫腔镜刨削系统为一体化宫腔镜刨削系统，其组件可兼容其他宫腔镜灌流系统；膨宫介质为生理盐水，膨宫压力90～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，膨宫液流速300～350 mL/min，吸引泵流速200～250 mL/min，刨削转速2 000～4 000 r/min。术前4～6 h阴道后穹隆处放置米索前列醇200 μg软化宫颈。IBS组采用单纯宫颈阻滞麻醉，电切组采用椎管内麻醉。手术由有丰富宫腔镜手术经验的副高级以上医生完成。

从扩张宫颈管开始手术计时。膨宫液吸收量=膨宫液总量—膨宫液流出量(流出量用容器蓄积后再用量杯测量)。IBS组术后采用视觉模拟量表(VAS)进行疼痛评分：0～2分为舒适；>2～4分为轻度不舒适；>4～6分为中度不舒适；>6～8分为重度不舒适；>8～10分为极度不舒适。电切组术后不进行疼痛评分。同时，观察2组麻醉方式、手术时间、膨宫液总量、膨宫液吸收量、术后并发症发生情况等。

2 结 果

IBS组行单纯宫颈阻滞麻醉，VAS评分为(2.95±1.09)分，其中97%(56/58)的患者可一次性完全清除妊娠残留物并恢复正常宫腔形态(图1)；6例需采用宫腔水囊压迫止血，2例合并Ⅲ度宫腔粘连(术后1个月行宫腔镜下宫腔粘连松解术)。电切组行椎管内麻醉，全部患者一次性完全清除妊娠残留物并恢复正常宫腔形态，其中2例需采用宫腔水囊压迫止血。2组患者术中及术后未见严重并发症。IBS组手术时间为(9.9±3.4)min，短于电切组的(19.5±3.1)min，差异有统计学意义(P<0.05)。IBS组膨宫液总量为(2 637.9±799.1)mL，低于电切组的(2 890.0±641.2)mL，差异无统计学意义(P>0.05)。IBS组膨宫液吸收量为(137.1±38.6)mL，少于电切组的(199.3±40.9)mL，差异有统计学意义(P<0.05)。89%(96/108)的妊娠残留物经组织学证实为胎盘绒毛，其余为慢性子宫内膜炎及蜕膜组织，未见明显绒毛组织。所有患者术后予以交联透明质酸钠预防宫腔粘连，缩宫素促进子宫收缩，抗生素预防感染等处理，术后24～48 h出院。

A.宫腔镜见RPOC；B.宫腔恢复正常形态。

3 讨 论

清除妊娠残留物的常用方法是负压真空吸宫术或刮宫术，非直视下刮宫有损伤周围子宫内膜组织的风险，尽管可以在超声引导下操作，但仍可能会导致子宫穿孔、清除不全和子宫内粘连形成[6]。药物保守治疗只适用于少量宫内RPOC。有研究显示，残留物直径小于1 cm时，采用药物治疗可能获得成功，如药物治疗失败应及时进行手术干预，不可继续等待观望[10-11]。

宫腔镜直视下清除妊娠残留物的优势已在相关文献中得到了证明。采用IBS宫腔镜刨削系统切除残留物的同时可通过自控负压将病理碎片排出宫腔，术中不仅可保持清晰术野，还能更完整地清除病理组织和更好地修复子宫腔，降低了宫腔粘连的发生风险，改善了随后的生殖结局[12-13]。宫腔镜电切术除了需要麻醉，术前需要进行的充分宫颈准备，术中需扩张宫颈至10 mm，增加了宫颈损伤和子宫穿孔的风险。而且单极能量的使用具有潜在的内脏损伤风险，使用甘氨酸等作为膨宫介质有发生液体超负荷和低钠血症的风险。尽管双极能量器械可以降低上述风险发生概率，但术野中会产生更多的气泡而影响手术操作，从而可能导致反复进出而增加子宫创伤。本研究结果显示，IBS组膨宫液负欠量低于电切组，提示IBS宫腔镜刨削系统可降低液体超负荷的发生风险。同时，IBS宫腔镜刨削系统具有无须过度扩张宫颈管，VAS评分较低、手术时间短等优点。

IBS宫腔镜刨削系统在切割过程不能同时止血，需要更换电切液和另外配备电凝棒，如术中出血，则主要通过增加膨宫压力或提高灌流速度保持视野清晰。采用IBS宫腔镜刨削系统治疗时宜以周围包围中心的刨削顺序进行。本研究结果显示，IBS组切除的妊娠残留物为(23.6±9.5)mm，无严重并发症发生。妊娠残留物大于40 mm时，通常基底部粘连范围较大，血运丰富，可能预示术中出血多，进而对手术视野清晰度影响大，且手术时间和膨宫液消耗会增加。因此，术前应准备好宫缩剂和水囊，或采取椎管内麻醉下宫腔镜电切术，术中注意切割组织的顺序。左欣曌等[14]应用宫腔镜刨削系统治疗34例稽留流产患者，结果显示，宫腔镜刨削系统具有手术时间短、清除组织速度快、安全可行等优势。对于有宫腔粘连手术史或合并宫腔粘连的稽留流产特殊患者，可以通过IBS宫腔镜刨削系统一次性清除妊娠残留物，恢复宫腔形态，同时还可保护子宫内膜。有研究显示，宫腔镜旋切术并发症发生率(低于0.1%)低于宫腔镜电切术，且理论上还可降低远期宫腔粘连的发生风险[15-16]。IBS宫腔镜刨削系统及电切系统治疗RPOC对远期宫腔粘连的影响仍需进一步随访观察。

综上所述，采用IBS宫腔镜刨削系统治疗RPOC无须行全身麻醉或椎管内麻醉，可在直视下实现完全切除，具有手术时间短、并发症少、患者耐受性好等优点。