丁惠明，戴新华

(忠县人民医院肾脏内分泌科，重庆 404300)

终末期肾病(ESRD)是慢性肾脏疾病发展至终末期时的一种常见疾病，其概念与尿毒症类似。血液透析作为ESRD众多的辅助治疗方法中的一种，有较好的临床应用效果。Kano模型是一种对顾客服务需求进行属性分类的技术，国外有研究显示，将Kano模型应用于ESRD中可有效满足患者需求，并可预防相关并发症，其在血液透析治疗中同样如此[1]。但Kano模型概念及属性在国内ESRD临床护理领域中的应用研究较少见[2]。Kano模型在一定程度上有利于提升血液透析患者护理满意度及护理质量，缓解患者各种负性情绪。本研究探讨了基于Kano模型的护理干预对血液透析患者生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 以便利抽样方式选取2018年1月至2019年12月本院收治的行血液透析的ESRD患者197例作为研究对象，根据收治时间分成对照组(99例)和观察组(98例)，其中2018年1月至2019年6月为对照组，2019年7-12月为观察组。纳入标准：(1)年龄大于或等于18岁，且均为ESRD；(2)有规律的血液透析(2～3次/周，每次4 h)时间大于90 d；(3)意识清楚、行为正常且能正确理解血液透析相关问卷内容，交流、沟通无障碍；(4)自愿参与本研究。排除标准：(1)心、脑、肝、肾、胃等重要器官障碍、精神病及智力、认知与行为障碍；(2)合并各种严重并发症、急性感染性疾病。剔除标准：(1)年龄、性别等常规调查资料缺失或不完善；(2)研究期间主动或被动退出本研究；(3)血液透析期间停止血液透析、转院、主动放弃治疗及死亡或转为肾移植。上述纳入、排除及剔除指标均按《慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指导》和《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》相关规定拟定与执行[3-4]。所有受试者均签署知情同意书。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的医学研究伦理原则。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较(n)

1.2方法

1.2.1对照组 对照组采用常规护理模式，患者入组后由责任护士进行常规健康宣教、伦理学阐述，并在此基础上组建组内微信群以便交流、沟通等。(1)透析前：对患者体重、血压等常规指标进行测量、记录与整理，待医生计算超滤量后待透析。在等待透析过程中，责任护士先安装好全部透析管路并核实准确无误后待透析机自检，备好各种穿刺包(穿刺针)及中心静脉导管，科学、合理处置透析开始时间。(2)透析中：对患者血压、心率、静脉压、超滤量等进行准确记录；动态观察患者在透析过程中具体反应和做好动态应急准备，对可能存在或出现的透析不良反应进行处置或向主治医生报告；动态观察和检测透析中的体外循环系统的通畅性。(3)透析后：准确记录透析机关闭时间、透析结束时间、超滤量及各项实验指标；用生理盐水进行密闭式回血处理。

1.2.2观察组 在对照组基础上实施基于Kano模型的护理模式。(1)必备需求护理：每天结合患者具体病情实施护理干预，责任护士向每位患者发放弹力球并指导和嘱咐其锻炼直至穿刺活动开始，穿刺前向患者讲述相关注意事项，如不可触碰已消毒皮肤、避免咳嗽等。确保患者常规指标(血压、心率等)处于平稳状态情况下适当开展卧位体操锻炼，手臂锻炼首先从非透析侧开始，由指、腕、肘、肩逐渐推进，适当进行抬腿蹬足运动，可结合患者需求进行中医穴位按摩，如气海、中脘、百会、凤池、凤府等，运动频率为4次/节，8拍/次，总时间控制在15 min左右。躯体锻炼过程中出现不良症状或现象时必须及时停止。制定以防护为主的紧急并发症与远期并发症护理措施，每次透析前均在责任护士或主治医生的指导下记录各项临床指标，预防肌肉抽搐。对于体重过高者适当调整饮食结构，对于高血压、低血压等紧急并发症患者而言，必须纠正其不良习惯，如杜绝透析治疗时摄入食物，督促和嘱咐其配备相关调压药物。对于远期并发症则以健康教育为主，向其讲述相关的注意事项与预防措施。(2)魅力需求护理：进行正念冥想训练，指导患者上半身呈一条直线后闭上眼，逐渐调整呼吸，让意念集中到呼吸，深呼吸到腹部，再呼出，重复数次，训练患者将注意力转移至自己脚、小腿、手腕、腹部、背部、胸、脖子、头部等，系列动作完成后深深轻呼气后再突吐出，最后睁开双眼。(3)期望需求护理：按照《实用血液净化技术及护理》[5]中的相关标准和结合本院血液透析情况制定相关小册子，以便患者记录血液透析期间每天的各项临床指标，如血压、心率、体重、饮食等。针对上述指标具体情况制定日常生活干预措施和改善不良生活习惯，提升血液透析患者生活质量。

1.2.3观察指标 (1)采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评价患者焦虑、抑郁情况，其中轻度焦虑为50～<59分，中度焦虑为59～69分，重度焦虑为>69分；轻度抑郁为53～<63分，中度抑郁为63～<72分，重度抑郁为>73分。(2)采用中文版健康调查简易量表(SF-36)评定患者生活质量，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、精力、社会功能、情感职能及精神健康7个维度。每个维度总分100分，得分越高表示生活质量越好。

2 结 果

2.12组干预前后SAS、SDS评分比较 2组干预前SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组干预后SAS、SDS评分均优于干预前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组干预前后SAS、SDS评分比较分)

2.22组干预前后SF-36量表各维度评分比较 2组干预前SF-36量表各维度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。对照组干预后SF-36量表各维度评分与干预前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组干预后SF-36量表各维度评分优于干预前，且优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组干预前后SF-36量表各维度评分比较分)

3 讨 论

本研究结果显示，2组干预后SAS、SDS评分均优于干预前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示基于Kano模型的护理模式能有效抑制血液透析患者负性情绪。焦虑和抑郁在包括ESRD在内的急性、慢性肾脏病的发生、发展及转归过程中多处于共存状态，对患者发病率、死亡率的预测及生活质量的评估均有重要参考价值。有研究发现，血液透析患者焦虑、抑郁发生率分别为71.20%、72.40%[6]。某些血液透析患者透析后焦虑、抑郁发生率较透析前可能更高，其可能与抑郁症相关，因为行血液透析的ESRD患者临床症状多与抑郁症重叠。焦虑、抑郁等负性情绪的出现会导致患者生活质量降低、心血管疾病发生率递增及病死率加大等。

本研究结果显示，对照组干预后SF-36量表各维度评分与干预前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组干预后SF-36量表各维度评分优于干预前，且优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示对于行血液透析的ESRD患者，基于Kano模型的护理模式可改善其生活质量。2组干预前生理职能评分最低，社会功能评分最高，而SF-36总评分局处于相对偏低状态。其原因可能是：(1)患者在维持透析期间常常面临很大的社会、生理及心理压力，如性功能改变、经济压力大等，最终导致其生活质量下降。有研究发现，血液透析患者生活质量与一般人群及肾移植者相比显著偏低[7]。(2)生活质量降低通常会导致血液透析患者住院率和病死率增加。因此，采用科学、合理的方式对血液透析患者的生活质量进行评估，可改善其临床结局。

基于Kano模型的护理模式能有效改善血液透析患者的生活质量，其原因是：(1)基于Kano模型的护理模式所涉及的内容更广泛，除常规护理干预外，还包括对各种误区的总结与改进，如运动误区、用药误区等行为和意识方面，极大限度地转变了患者认知态度，增加了患者知识储备量，在一定程度上可减轻患者心理及生活压力。(2)基于Kano模型的各项护理活动更具有针对性，可有效降低血液透析患者透析期间的抵触情绪。(3)基于Kano模型的护理模式在监督患者躯体功能锻炼、干预其家属主要照顾者的同时，通过对患者自我管理习惯的培养和对不良透析习惯的纠正等，间接影响患者临床结局向好的方向转变，最终提升患者整体生活质量。毛亚男[8]研究显示，在重要表现程度分析法分析的基础上有效实施基于Kano模型的护理模式后，试验组焦虑、抑郁评分均显著降低，生活质量显著提升，与徐娟娟等[9]研究结果一致。

综上所述，基于Kano模型的护理模式能有效缓解血液透析患者焦虑、抑郁情绪，并提高其生活质量。