闵 敏，宋大萍，万 祎

(绵阳市第三人民医院/四川省精神卫生中心,四川 绵阳 621000)

甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤,近年来，其发生率呈明显上升趋势[1-2]。2019年中国国家癌症统计中心数据显示，甲状腺癌的发生率位于恶性肿瘤第7位。甲状腺癌按病理组织学类型可分为滤泡癌、乳头状癌、髓样癌和未分化癌，其中甲状腺乳头状癌(PTC)发生率高达80%以上[3-4]，尤其好发于年轻女性。甲状腺微小乳头状癌(PTMC)是指肿瘤最大径小于或等于1.0 cm的乳头状癌，其发病隐匿、无典型临床症状、病灶微小，易漏诊，从而延误治疗，导致患者预后不佳[5]。最新全球癌症报告指出，PTMC约占PTC的50%以上[6]。PTMC发生率及检出率的增加与人们更加关注自身健康及检查方法的提高密切相关。彩色多普勒超声诊断、细胞穿刺学检查、术中冰冻切片检查、常规石蜡切片检查等在临床早期诊断中均具有一定价值，其中术中冰冻切片检查诊断PTMC具有快速、可靠、准确的优点，为临床治疗提供了必不可少的依据，但其诊断准确性存在一定的局限性，且有一定漏诊率及延迟诊断率。因此，探讨术中冰冻切片检查与术后石蜡切片检查的符合率及其影响因素,对降低手术风险、提高患者生存质量具有重要意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2020年1月本院病理科诊断为PTMC的180例患者作为PTMC组，根据颈部中央组淋巴结转移情况将其进一步分为淋巴结转移亚组(44例)和无淋巴结转移亚组(136例)。纳入标准：(1)均行术中冰冻切片检查、术后石蜡切片检查及免疫组织化学染色检测；(2)经术后石蜡切片检查及免疫组织化学染色检测确诊为PTMC；(3)病灶直径小于1 cm。同时，选取300例非PTMC的患者作为对照组。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1术中冰冻切片制片 将手术切除的新鲜甲状腺组织间隔2 mm依次书页状切开，由高年资医生对标本进行详细观察。有灰白色硬化结节、颗粒感、钙化、纤维化等可疑病灶使用指腹行触摸检查，确定病灶后对病灶行最大面取材，并在-20 ℃恒温冰冻机中将组织冻结，切取2张4～8 μm厚的切片,用无水乙醇固定切片4 min，苏木素染色30～60 s，温水返蓝5 s，伊红染色10 s，脱水至透明、封片。

1.2.2术后石蜡切片制片 用10%中性福尔马林溶液固定8 h，乙醇梯度脱水、透明、浸蜡、包埋，将组织切成4～5 μm厚切片,用二甲苯脱蜡,梯度乙醇冲洗,用苏木素染色5～10 min，氨水蓝化1 min，伊红染色1～3 min，脱水至透明、封片。

1.2.3免疫组织化学染色检测 采用免疫组织化学EnVision法，试剂盒购自北京中杉生物技术有限公司，选用的抗体有细胞角蛋白19(CK19)、半乳糖凝集素-3(Gal-3)和间皮细胞表面抗原-1(HBME-1)及Ki-67。根据不同的抗体选择适当的抗原修复方法，以PBS替代一抗作为空白对照，以阳性甲状腺乳头癌组织切片作为阳性对照。Ki-67以细胞核呈棕黄色为阳性，CK19、Gal-3和HBME-1以细胞质呈棕黄色为阳性。

1.2.4诊断符合率判定标准 由2位高年资病理医生共同阅片,做出病理诊断。以术后石蜡切片检查结果为诊断标准。(1)符合：术中冰冻切片检查结果与术后石蜡切片检查结果一致。(2)延迟诊断：术中冰冻切片检查无法明确病变性质,须待术后石蜡切片检查及免疫组织化学染色检测进一步明确。(3)漏诊:经术中冰冻切片检查未确诊为PTMC,但经术后石蜡切片检查确诊为PTMC。(4)误诊：经术中冰冻切片检查确诊为PTMC,但经术后石蜡切片检查确诊为非PTMC。

1.3统计学处理 采用SPSS22.0软件进行统计分析，计数资料以率或百分比表示，组间比较采用χ2检验；两种检测方法的一致性分析采用Kappa检验。P<0.05为差异统计学意义。

2 结 果

2.1PTMC组患者临床表现及组织学、免疫表型特点 PTMC组中，男30例、女150例；中位年龄47岁(22～81岁)；病灶直径0.1～1.0 cm，其中84例直径大于或等于0.5 cm，96例直径小于0.5 cm；病变部位为左侧甲状腺82例，右侧甲状腺98例；单发病灶155例，多发病灶25例。PTMC组织学特点：灰白质硬结节区，无明显包膜，与周围甲状腺组织界限欠清，边界不规则，毛刺状浸润周围甲状腺组织，切面呈灰白色、细颗粒状，质地实且硬，可见纤维化、钙化等。低倍镜下可见肿瘤细胞浸润性生长形成乳头状结构，有纤维血管轴心，常见砂粒体、纤维化、钙化；高倍镜下可见典型核特征，如核增大、卵圆形、核重叠、毛玻璃样改变，同时可见核沟及核内假包涵体。PTMC免疫表型特点：CK19、HBME-1和Gal-3阳性表达率分别为100.0%(180/180)、97.2%(175/180)和96.7%(174/180)，Ki-67阳性率为3%～5%。见图1。

2.2术中冰冻切片与术后石蜡切片检查比较 PTMC组中，术中冰冻切片检查确诊172例，而术后石蜡切片检查确诊180例。见表1。在PTMC组与对照组中，术中冰冻切片检查与术后石蜡切片检查的总体符合率为98.3%(472/480)，Kappa值为0.964(P=0.001)。术中冰冻切片检查的灵敏度为95.6%(172/180)，特异度为100.0%(300/300)。见表2。

表2 2组术中冰冻切片检查与术后石蜡切片检查比较(n=480，n)

2.32亚组肿瘤直径、病灶数目等指标比较 PTMC组中，2亚组在肿瘤直径、病灶数目方面比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而在性别、年龄、病变部位方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2亚组肿瘤直径、病灶数目等指标比较(n)

续表3 2亚组肿瘤直径、病灶数目等指标比较(n)

3 讨 论

近年来，PTMC发生率呈上升趋势，且年轻女性PTMC发生率高于男性,约是男性的3倍。本研究中的男女比例为1∶5，高于文献报道。文献报道，PTMC多发病灶的发生率达20%～40%，且这一特点与PTMC局部复发风险增加明显相关[7]。本研究中的多发病灶占比13.9%(25/180)，低于文献报道。

近年来的研究发现，中央组淋巴结转移与肿瘤直径呈正相关，肿瘤直径越大，中央淋巴结转移的风险越高[8-9]。但关于肿瘤直径的截点仍存争议。有研究认为，肿瘤直径大于5 mm的患者更容易发生淋巴结转移[10]。也有研究认为，肿瘤直径大于6 mm的患者有更高的中央区淋巴结转移率[11]。本研究结果显示，2亚组在肿瘤直径方面比较有显著差异。提示PTMC患者肿瘤直径与中央组淋巴结转移有一定关系。有研究显示，多发病灶可能会增加中央组淋巴结的转移风险[12]。本研究结果显示，2亚组在肿瘤直径方面比较有显著差异。提示多发病灶更易淋巴结转移。

PTMC患者病灶非常小，起病隐匿，不易发现，常为偶然或体检发现。在术中选取病变的甲状腺组织进行冰冻切片检查,有助于在短时间内正确选择手术方式及手术切除范围,提高PTMC患者治愈率。采用术中冰冻切片检查诊断PTMC的灵敏度和特异度均较高，是明确PTMC手术方式及切除范围的重要检查手段。有研究报道，术中冰冻切片检查诊断PTMC的灵敏度、特异度和准确率分别为100.0%、93.3%和97.2%[13-14]。本研究结果显示，术中冰冻切片检查的灵敏度为95.6%，特异度为100.0%；术中冰冻切片检查与术后石蜡切片检查的总体符合率为98.3%。提示术中冰冻切片检查诊断PTMC具有较高的准确性，但其仍存在一定比例的延迟诊断率及漏诊率，须引起重视。本研究结果显示，采用术中冰冻切片检查时，有3例延迟诊断，其中1例缺乏典型核特征，1例为钙化面积大、肿瘤成分太少，1例为腺瘤样增生，缺乏浸润性生长模式。本研究结果显示，采用术中冰冻切片检查时，有5例漏诊，其中2例组织样本取材不当,未切取到病变组织；2例冰冻切片未切取到病变组织；1例冰冻切片染色效果不佳，影响显微镜下观察结果。由此可见，病变取材、冰冻切片制片及医生认识是造成延迟诊断、漏诊的主要原因。因此，针对以上原因提出整改措施：(1)术前完善各项辅助检查，取材前须详细了解患者病史；(2)取材时换锋利的取材刀，减少对腺体造成的破坏；(3)尽量以间隔小于2 mm的书页状切开，完整摊开后仔细寻找可疑区，对灰白色硬化结节、颗粒感等可疑病灶均使用指腹行触摸检查，尤其是靠近断面下方被膜处的微小病变容易遗漏；(4)取材时将重点怀疑病变组织单独制片，防止修片时未切到病变组织；(5)切片时应谨慎小心，对微小病变既要防止修掉肿瘤，又要防止未切到肿瘤；(6)染色及透明时严格按照操作流程，定时更换染色液，根据不同组织适时调整时间，防止染色不当、固定不佳造成漏诊；(7)加强医生对PTMC的认识及学习，防止漏诊。

综上所述，术中冰冻切片检查的灵敏度、特异度均高，且与冻后石蜡切片检查的诊断符合率高，能够为PTMC患者手术治疗提供准确依据。