谢 野，唐先圣，唐永玺，尹志康

(重庆医科大学附属第一医院泌尿外科，重庆 400016)

近年来，我国泌尿系结石发生率呈上升趋势，其中南部地区高达5%～10%[1]。目前，针对肾结石的治疗方法主要有体外冲击波碎石术、输尿管软镜取石术、经皮肾镜取石术等[2]。硕通镜(负压组合式输尿管硬镜)碎石术作为一种新型经人体自然腔道的泌尿外科手术在治疗肾结石上具有操作简单、治疗效果好、并发症少等优点[3]。目前，国内关于硕通镜相关的报道均采取截石位作为手术体位[3-6]。俯卧分腿位已成为本院行经皮肾镜取石术的常规体位，具有安全性和有效性[7]。本科在治疗肾结石过程中发现，部分患者先选择在截石位下行硕通镜碎石术治疗肾结石，若碎石失败则在术中改为俯卧分腿位行经皮肾镜取石术，但是体位的变换会引起血流动力学改变，从而加重医源性损伤危害[8]，同时会增大医护人员工作量，延长手术时间。俯卧分腿位下行硕通镜碎石术可能更加有利于肾结石的治疗。本研究探讨了俯卧分腿位下行硕通镜碎石术治疗肾结石的可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月至2019年12月于本科行硕通镜碎石术患者102例，按手术体位将其分为观察组(53例)和对照组(49例)。纳入标准：(1)术前CT、尿路造影等检查确诊为单侧非多发肾结石；(2)适合行硕通镜碎石术；(3)年龄大于或等于18岁。排除标准：(1)存在泌尿系统解剖结构异常；(2)身体畸形无法摆放俯卧分腿位；(3)未有效控制的泌尿系统感染、高度风险的心肺功能不全、凝血功能异常或其他手术禁忌证。按照结石直径，将对照组进一步分为对照A组(≤2 cm，14例)和对照B组(>2 cm，35例)，同时将观察组分为观察A组(≤2 cm，24例)和观察B组(>2 cm，29例)；按照结石位置，将对照组进一步分为对照C组(肾上盏及肾盂，39例)和对照D组(肾下盏,10例)，同时将观察组分为观察C组(肾上盏及肾盂，37例)和观察D组(肾下盏,16例)。本研究已通过本院伦理委员会审批(审批号：2020-516)，患者均知情同意。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方法 观察组全身麻醉(全麻)后采用俯卧分腿位行硕通镜碎石术：全麻后将患者臀部向足侧平移至手术床背板下缘以下，面部予以头托保护，将患者翻转成俯卧位(男性患者需在背板下缘充分暴露外生殖器)，腹部放置软枕以抬高肾区，两腿分别放置于左、右腿板并固定，外展双腿，形成夹角50°～80°，可根据实际情况及操作者习惯适当调整角度，最后将手术床整体升高。将硬性输尿管通道鞘(F11.5/13.5)与标准镜(F7.5/11.5)组合后，由尿道口置入组合镜，在斑马导丝引导下上行至肾盂开口处，保留硕通镜外鞘，退出标准镜。在外鞘末端接负压吸引器及灌注吸引器，换用碎石镜(F4.5/6.5)，由碎石镜的操作通道置入365 μm钬激光光纤，碎石功率调整为7.5～20.0 W，将结石尽可能碎片化或粉末化。手术过程中利用负压将灌注的液体和较小的碎石吸出，保证碎石过程中图像清晰。术者可手动调节负压吸引器阀门控制负压大小。碎石结束后，停止负压吸引和灌注。退出碎石镜，再次换用标准镜，与硕通镜外鞘组合后，在术者直视下同时退出硕通镜外鞘和标准镜，并留置6 F输尿管支架管、16 F双腔气囊导尿管。对照组全麻后采用截石位行硕通镜碎石术，后续手术方式同观察组。本研究中术者均为同一人，术中若未能充分完成碎石则术中或二期改为输尿管软镜或经皮肾镜完成碎石。

1.2.2观察指标 (1)硕通镜鞘一次性置入成功率，镜鞘成功置入肾盂输尿管连接处为置入成功；(2)一期碎石成功率；(3)术后并发症，包括严重血尿、发热(术后体温大于或等于38.5 ℃)、输尿管损伤、肾组织损伤。

2 结 果

2.12组各指标比较 对照组一次性置鞘失败9例，主要为输尿管狭窄；观察组一次性置鞘失败9例，其中2例为输尿管肾盂连接处明显扭曲，7例为输尿管狭窄。观察组一期碎石失败19例，其中1例为硕通镜镜身完全置入患者体内后仍未到达肾盂，18例为术中未发现肾结石。术后发生严重血尿5例，经止血药物、膀胱冲洗等治疗后好转，均未行输血治疗。术后发热10例，经使用敏感抗生素治疗后好转。输尿管损伤1例，为术中硕通镜退镜时观察到输尿管黏膜损伤，未见穿孔、撕脱，术后无明显不适。肾周损伤1例，表现为肾周少量血肿，保守治疗后好转。2组中均有3例直接留置输尿管支架，术后1个月行二期手术。2组一次性置鞘成功率、一期碎石成功率及术后并发症发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 对照组和观察组各指标比较[n(%)]

2.2不同亚组各指标比较 不同亚组一次性置鞘成功率、一期碎石成功率及术后并发症发生情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3～6。

表3 对照A组和观察A组各指标比较[n(%)]

表4 对照B组和观察B组各指标比较[n(%)]

续表4 对照B组和观察B组各指标比较[n(%)]

表5 对照C组和观察C组各指标比较[n(%)]

表6 对照D组和观察D组各指标比较[n(%)]

3 讨 论

目前，肾结石作为泌尿外科常见疾病，其治疗方法已从传统的开放手术发展到多样化的微创内镜手术，其主要的治疗方式有经皮肾镜碎石取石术和输尿管软镜碎石术等[9-10]。经皮肾镜碎石取石术因其高清石效率特点，目前已成为大于或等于2 cm肾结石及鹿角形结石的常规手术方式[9],但其需经皮建立操作通道，因此存在出血、损伤邻近器官、感染等风险，严重时需行肾动脉栓塞术甚至切除患侧肾脏[11]。而且，因肾镜无法自然转向，对于部分复杂肾结石往往需要建立多个穿刺通道或行多镜联合手术[12-13]。输尿管软镜碎石术经人体自然腔道进行操作，具有创伤小、恢复快、疗效好的特点[14]，但其碎石效率偏低，手术时间较长，若通道回流不畅，易导致肾盂内压力增大，从而加大全身性感染风险[15-16]。同时，在非直视下置入通道鞘的过程中也易导致泌尿道黏膜损伤甚至输尿管穿孔[17]。硕通镜碎石术作为一种新型泌尿外科手术方式，其综合了肾镜与软镜的部分优点，既可经人体自然腔道手术，又可连接负压将结石碎块直接取出，同时可减少肾盂高压而导致的全身性炎症反应综合征、感染等风险[3]。有研究显示，硕通镜在治疗肾结石方面是安全有效的，特别是对于肾盂、肾中上组盏结石[3-4]。

术中，由截石位转变为俯卧位时增加了因体位变换而导致的并发症，且若在截石位下手术时间过长，其本身易导致腘静脉损伤[18]。俯卧分腿位已成为本科行经皮肾镜碎石取石术的常规方式，其与仰卧位、侧卧位、斜仰卧截石位相比，具有摆放简单，易暴露穿刺术野，方便术者操作等优势[8,19]，且可有效地缩短手术时间，减少术后并发症，方便术中“上下联动”，具有很好的安全性和有效性[7]。目前，国内关于硕通镜碎石术的研究大部分采用截石位下手术，其与俯卧分腿位联合的研究较少见。王树声等[4]采用硕通镜碎石术治疗823例上尿路结石患者，术中采用截石位，其一次性置鞘成功率为90.6%(746/823)，术后严重血尿发生率为0.6%(其中结石小于或等于2 cm时为0.9%，>2 cm时为1.6%)，发热率为11.1%(其中结石小于或等于2 cm时为5.4%，>2 cm时为11.0%)，输尿管损伤发生率为1.9%(其中结石小于或等于2 cm时为2.7%，>2 cm时为1.8%)，肾组织损伤发生率为0.4%。甘澍等[3]采用硕通镜碎石术治疗52例肾结石患者(结石大于2 cm)，术中采用截石位，其一次性置鞘成功率为96.2%(50/52)，术后发热率为9.6%，纳入样本中未出现严重血尿、输尿管损伤、肾组织损伤。

本研究结果显示，观察组一次性置鞘成功率为83.0%，略低于文献报道[3-4]，其可能与样本量较小、俯卧分腿位下行硕通镜碎石术不完全成熟有关；观察组术后严重血尿发生率为5.7%，明显高于文献报道[4]；观察组术后输尿管损伤及肾组织损伤发生率均为1%，与文献报道[4]有所不同，其可能与纳入样本量较少有关；观察组术后发热率为11.3%，与文献报道[3-4]类似，且观察A组高于文献报道[4]，观察B组低于文献报道[4]，考虑与样本量较小且对术后发热的定义不同有关。本研究结果显示，不同组一次性置鞘成功率、一期碎石成功率及术后并发症发生情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。提示俯卧分腿位下行硕通镜碎石术治疗肾结石的可行性与截石位相当，临床治疗中可推荐用于部分肾结石患者，特别是考虑首选经皮肾镜手术但有采用经尿道腔内手术意愿的患者。采用俯卧分腿位也存在一定弊端：如俯卧后腹部压迫致患者肺部顺应性降低，心输出量减少，不利于处理术中的心肺紧急情况，同时增加了眼部并发症发生概率[19]。本院大部分医生最初不习惯在俯卧分腿位下使用输尿管硬镜，特别是对于男性患者下尿路的进镜。男性患者俯卧分腿位下进镜要点在于，进入尿道外口时，需先垂直向上进镜，因此摆放体位时需注意整体升高手术床，避免污染器械；见到精阜后，缓慢上抬硕通镜尾端，越过膀胱颈部，进入膀胱内，于视野的上方寻找输尿管开口，后续手术方式均同常规截石位。

综上所述，在俯卧分腿位下采用硕通镜碎石术治疗肾结石相对于截石位仍具有可行性，适用于部分术中可能改变体位的患者。本研究数据来源单一，总样本量较少，术后并发症、清石率仍需后期大样本、多中心研究进一步论证。