胡 莉，李巧云

(郑州大学第五附属医院妇产科，河南 郑州 450000)

子宫内膜样腺癌(EA)是指发生于子宫内膜上的上皮恶性肿瘤，子宫内膜不典型增生(EAH)为EA的癌前病变，但绝大多数的EAH为可逆性病变，因此积极有效地治疗EAH具有重要意义。雌激素依赖是EA的主要特点，孕激素联合诊断性刮宫是早期EA及EAH患者的传统治疗方案，但长期服用孕激素的药物不良反应较为明显，且复发率较高，同时反复的刮宫对患者内膜伤害较大，患者生育功能无法得到保障[1]。宫腔镜电切术借助宫腔镜的透视对子宫上的病灶进行定位和清除，对子宫的创伤较小。左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)能够提高子宫内膜孕激素水平，改善内膜增生状态，同时能够减少口服带来的全身反应。早期EA及EAH患者应用宫腔镜电切术联合LNG-IUS或许能够起到更好的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年12月至2019年12月本院早期EA及EAH患者41例，根据治疗方式将其分为对照组(20例)和观察组(21例)。纳入标准：(1)符合早期EA及EAH诊断标准；(2)年龄小于40岁，具有生育需求；(3)孕激素受体表达阳性。排除标准：(1)恶性肿瘤；(2)具有宫腔镜电切术、LNG-IUS禁忌证；(3)随访丢失。对照组中，年龄24～36岁，平均(29.32±2.49)岁；平均体重指数(BMI)(25.31±1.52)kg/m2；EA 3例，EAH 17例。观察组中，年龄24～38岁，平均(29.25±2.45)岁；平均BMI(25.28±1.49)kg/m2；EA 4例，EAH 17例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1治疗方法 对照组采用刮宫术和孕激素治疗：采用宫腔镜定位病灶部位后进行刮宫术，最大限度刮除病灶组织，病理诊断符合保育治疗标准后进行孕激素治疗，口服醋酸甲地孕酮分散片(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字：H20123089)，160 mg/次，每天1次。观察组采用宫腔镜电切术联合LNG-IUS治疗：患者全身麻醉后取膀胱截石位，以苯三酚注射液软化宫颈，甘露醇溶液膨宫；采用单级宫腔电切镜(10 mm)进行手术，用垂直电切环在宫腔镜下切除病灶组织，切除病灶组织下方肌层2～3 mm。病理检查示肿瘤局限，无肌层浸润后放置LNG-IUS(国药准字：J20140088，52 mg)，使用彩色多普勒超声确定放置位置，连续治疗6个月后对患者进行诊断性刮宫或内膜活检，评估治疗效果。

1.2.2观察指标 观察2组临床疗效、血清肿瘤标志物水平、药物不良反应及并发症发生情况。临床疗效分为：(1)显效。子宫内膜完全退缩，间质蜕膜样变，未发生癌变或子宫内膜增生。(2)有效。子宫内膜病变级别下降，子宫内膜不完全退化，子宫内膜不规则增殖。(3)无效。子宫内膜无变化，发生子宫外病变或肌层浸润。于治疗前后抽取患者的空腹静脉血进行检测，采用酶联免疫吸附试验检测患者癌胚抗原(CEA)、糖类抗原125(CA125)、人附睾蛋白4(HE4)水平。不良反应包括治疗期间或术后发生乳房胀痛、月经异常、肝酶异常及宫腔粘连。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组总有效率与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较[n(%)]

2.22组血清肿瘤标志物水平比较 治疗前，2组CEA、CA125、HE4水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组CEA、CA125、HE4水平低于治疗前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组血清肿瘤标志物水平比较

2.32组药物不良反应及并发症发生情况比较 观察组药物不良反应及并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨 论

EA是临床上常见的女性生殖系统肿瘤之一，其发生率仅次于宫颈癌，且呈逐年增高趋势。EAH为EA的癌前病变，具有一定的癌变倾向，因此对于早期EA及EAH的治疗具有重要意义。近年来，早期EA及EAH患者逐渐年轻化。因患者具有生育需求，常规的子宫切除术虽可缓解症状，但不利于患者生育，因此目前对于早期EA及EAH的治疗多以保育疗法为主[2]。长期雌激素刺激是早期EA及EAH的主要发病因素，孕激素能够直接作用于子宫内膜，促进癌细胞凋亡，抑制癌细胞增殖，刮宫术具有诊断和治疗的双重作用。孕激素联合诊断性刮宫评价病情归转是早期EA及EAH的有治疗方案之一[3]。但孕激素治疗的周期较长，通常不低于1～2年，长期服用孕激素对患者全身不良反应发生率较高，如易发生乳房胀痛、月经异常、肝酶异常等药物不良反应，同时反复的刮宫获取病理组织易损伤患者子宫内膜，造成宫腔粘连、瘢痕等并发症[4]。

宫腔镜电切术通过宫腔镜检查明确宫腔内的病变情况，确定病灶部位、大小、范围等，通过电切方式将病灶及病灶下浅肌层进行切除，降低癌细胞转移风险[5]。LNG-IUS是一种具有抗雌激素活性的孕激素，通过降低雌激素和孕激素受体使子宫内膜对雌二醇失去敏感性，从而起到抑制子宫内膜增生的作用。LNG-IUS通过宫腔内给药降低每天剂量，可减轻对其机体的影响[6]。

CEA是一种存在于癌细胞表面的结构蛋白。CA125是肿瘤细胞表面的糖蛋白。HE4是一种对细胞增殖、肿瘤生长、肿瘤侵袭能力具有促进作用的酸性分泌蛋白。CEA、CA125、HE4为肿瘤标志物，早期EA及EAH患者体内CEA、CA125、HE4水平明显升高[7-8]。本研究结果显示，观察组治疗后CEA、CA125、HE4水平低于对照组。提示宫腔镜电切术联合LNG-IUS能够降低早期EA及EAH患者血清肿瘤标志物水平，其原因可能是：宫腔镜电切术在宫腔镜的直视下放大病灶部位，精确切除病灶及病灶下浅肌层，降低肿瘤负荷，同时联合LNG-IUS降低患者雌激素对子宫内膜刺激，抑制子宫内膜增生，从而起到降低血清肿瘤标志物水平的作用[9-10]。

本研究结果显示，观察组药物不良反应及并发症总发生率低于对照组，与马鸿云等[11]研究结果一致。提示早期EA及EAH患者应用宫腔镜电切术联合LNG-IUS的药物不良反应及并发症发生率较低，其原因可能是：宫腔镜电切术视野清晰，在切除病灶时能够最大限度降低对子宫内膜的损伤，保护正常子宫内膜，避免宫腔粘连发生；LNG-IUS通过置入宫腔方式来提高病灶部位孕激素水平，降低了孕激素的使用剂量及其对机体的影响[11-12]。

综上所述，宫腔镜电切术联合LNG-IUS治疗早期EA及EAH的疗效确切，能够降低患者血清肿瘤标志物水平、药物不良反应及并发症发生率。