汤雪琴 综述，秦 燕，廖春莲，刘继红 审校

(1.重庆医科大学，重庆 400010；2.重庆医科大学附属第二医院神经内科，重庆 400010)

欧洲泌尿生殖系统放射学会造影剂安全委员会在最新版指南中正式将造影剂肾病更名为造影后急性肾损伤(PC-AKI)，并指出PC-AKI是指在血管内注射造影剂后，肾功能下降，血清肌酐(Scr)水平自基线增高大于0.5 mg/dL(44 mmol/L)或25%，肾小球滤过率小于30～44 mL/(min·1.73 m2)[1-2]。PC-AKI发生率在不同研究中差异较大，这与其定义和患者群体不同有关。PC-AKI会增加患者病死率，延长住院时间并增加医疗成本[3]。血管内介入治疗是目前一种全新的血管疾病检查和微创治疗方法，其效果与手术方法相当，但并发症更少，目前已在脑血管疾病和心脏疾病治疗中广泛使用。随着介入治疗的增多及造影剂的使用，PC-AKI发生率随之增加，成为临床肾衰竭的三大原因之一，占急性肾衰住院患者的10%以上[4]。因此，预防PC-AKI的发生至关重要。本文就PC-AKI的生物标志物、水化治疗方式、水化液体及水化药物的选择进行综述，以期为临床预防提供依据。

1 PC-AKI的生物标记物

研究表明，PC-AKI的观察指标有Scr、胱抑素C、视黄醇结合蛋白、肌酐清除率、肾小球滤过率及尿酸等[5]。Scr对早期肾功能损伤的监测具有局限性，其多在损伤后的72 h开始上升；胱抑素C对肾功能损伤早期变化敏感，是肾功能早期损伤的标志物；视黄醇结合蛋白可诊断早期肾损伤[6-7]；尿N-乙酰-β-D葡萄糖苷酶被证实比Scr更有效；α1-微球蛋白对高血压性肾病早期诊断效果更为显著；尿微量清蛋白对糖尿病肾病损伤有重要价值[8]。但目前的研究热点主要集中于中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、白细胞介素-18、肾损伤分子-1[9]。

2 水化疗法

2.1水化治疗方式 目前，水化方式包括口服水化、静脉水化及二者相结合的方式。国外对不同的补液方式进行了大量研究。研究认为，静脉输液可能增加血管内容积，促进利尿，稀释整体血管内造影负荷，诱导血管舒张，抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统，同时抑制抗利尿激素的释放[10]。国外指南推荐，静脉水化包括术前4 h以3～4 mL/(kg·min)和术前12 h开始以1 mL/(kg·min)速度静脉滴注0.9%氯化钠溶液[11]。CHO等[12]通过临床对照研究指出，口服水化和静脉水化对PC-AKI预防作用相当，与文献[13-15]研究结论一致。口服水化以其独特的优势，如简便、不良反应少、节约住院费用、出院后可执行等被临床广泛接受[16]。刘天华等[17]将研究对象分为对照组和观察组，其中对照组行常规补液治疗，观察组在常规补液治疗的基础上行水化疗法，结果显示，对照组PC-AKI发生率为17%，而观察组仅为4%。杨阳[18]研究指出，静脉水化疗法(2 000～2 500 mL)可以降低PC-AKI发生率，同时在围手术期预防PC-AKI有重要作用。有研究指出，水化疗法可以降低PC-AKI发生率，改善患者预后，提高患者生活质量[19]。定时、定量口服水化和常规静脉水化对PC-AKI的预防效果相当,且术前口服水化、术后定时定量口服水化可减轻患者胃部不适[20]。

2.2水化液体的选择 目前，临床主要应用氯化钠、碳酸氢钠和矿泉水预防PC-AKI。国内最新一项研究表明，碳酸氢钠与氯化钠相比，效果更好[21]。碳酸氢钠是通过提高pH值和产生肾脏保护性标志物来减少活性氧自由基的形成。一项关于探讨碳酸氢钠与氯化钠疗效的系统分析指出，碳酸氢钠可以明显减少PC-AKI发生率，其对糖尿病患者同样有效，但在用药期间会使血钾降低，因此应注意水化治疗后患者酸碱平衡情况和血钾水平[22]。吴小培等[23]研究也证实，碳酸氢钠水化疗法预防脑血管介入术患者发生PC-AKI的效果较好。

除了增加液体的水化方式预防PC-AKI，一些药物也可起到预防作用[24]。呋塞米能增加肾脏血流和尿量，使有PC-AKI风险的患者从中获益，其联合RenalGuard系统的效果和安全性更好[25-26]。RenalGuard系统是指摄入与尿量相等的液体，将液体与低剂量的呋塞米混合水化，并持续监测6 h的尿量(>300 mL/h)。研究证实，该方法可降低PC-AKI发生率，尤其是对接受介入治疗的高血压患者[27]。有研究指出，呋塞米联合脑钠肽可有效降低PC-AKI发生率[28]。国外一项系统综述分析大量文献后指出，利尿剂可降低造影剂对肾脏的损害[29]。但是也有研究证实，利尿剂不会降低PC-AKI发生率，而且有加重肾脏损害的风险[30]。

2.3水化药物的选择 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂(他汀类)是临床常用的降脂治疗药物，其在预防PC-AKI方面也有一定作用，具体表现为抗炎、抗过敏、抗氧化、改善内皮细胞和血流动力学等方面[31-32]。汪念东等[33]在用阿托伐他汀预防经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后PC-AKI的研究中指出，术前大剂量阿托伐他汀联合水化疗法可有效保护老年冠心病患者PCI术后的肾功能，其机制可能与阿托伐他汀抑制炎性反应相关。该研究与柴炜红等[34]研究一致。但国外一项关于他汀类药物与PC-AKI的系统综述表明，虽然其中一项研究指出接受他汀类药物治疗患者术后Scr水平显著降低，但对所有文献分析后发现，术前使用他汀类药物与术后需要心脏搭桥的成人患者PC-AKI发生率降低无关。

N-乙酰半胱氨酸(NAC)作为一种抗氧化剂，具有抗氧化作用，可起到保护组织器官的作用。关于NAC是否可预防PC-AKI还存在争议。杨婷等[35]关于NAC联合生理盐水的meta分析指出，在联合生理盐水的基础上应用NAC可以起到降低PC-AKI的作用。但该结论应慎重对待，可能是因为生理盐水的水化作用。另外一项关于NAC对PCI术后PC-AKI的研究支持NAC在PCI术后的预防作用，同时指出以后研究应关注NAC对高风险患者中的益处[36]。一项关于增强CT患者应用NAC的荟萃分析为NAC预防PC-AKI的有效性提供了证据[37]。有研究指出，前列地尔[38-39]、别嘌呤醇[40]、水溶性抗氧化剂维生素C在水化的基础上可更有效地预防PC-AKI[41-42]，曲美他嗪[43]等药物对PC-AKI也有预防作用。

3 结 论

综上所述，由于PC-AKI的临床症状不典型，需要实验室辅助检查才能被发现，容易被医护人员忽略。PC-AKI会影响患者肾功能，严重者需透析治疗，因此预防PC-AKI尤为重要。关于预防PC-AKI的措施有很多，目前口服矿泉水水化的方式以其以价格低廉、易获得、患者接受度更高等优点，得到临床广泛使用。口服水化疗法还没有具体方案，研究主要关注患者术后单位时间内饮水量，但部分患者术后不能立即饮水并且术后2 h翻身对穿刺点影响小，因此，可研究在保证患者安全的情况下推迟水化治疗时间对患者肾功能的影响。近年来，关于药物预防PC-AKI的研究逐渐增多，主要是通过抗氧化、疏通血管、保护肾脏细胞发挥作用，但关于药物预防PC-AKI的机制和有效性还存在争议。因此，需要更多的证据证明药物预防PC-AKI的有效性，为更好地预防PC-AKI提供可靠依据。除了通过水化疗法预防PC-AKI，还可以评估其危险因素，如慢性肾病、糖尿病、高血压等。术前根据危险因素对患者分级，针对不同风险等级选择不同预防方式；术后及时复查肾功能，及时发现患者肾功能异常并对其进行有效处理，可避免进一步加重肾损害。