易凡俨，陈堂斌，黄国勇，唐学锋△

(1.桂东人民医院麻醉科,广西 梧州 543001;2.广西壮族自治区人民医院麻醉科,广西 南宁 530021)

缺血再灌注损伤(IRI)是临床上广泛存在的病理生理过程，鞘内注射吗啡等阿片类药物预处理可以减轻IRI。舒芬太尼作为阿片类药物成员之一，目前广泛应用于临床麻醉。研究表明，舒芬太尼单独或与局部麻醉(局麻)药联合进行鞘内注射可以获得良好的镇痛效果[1-2]。目前，关于鞘内注射舒芬太尼对IRI影响的研究较少见。本研究探讨了鞘内注射舒芬太尼对膝关节镜手术患者缺血再灌注后氧化应激指标和炎性指标的影响，并进一步探讨其对IRI组织的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年1月至2020年12月在广西壮族自治区桂东人民医院行单侧膝关节镜外科手术患者60例，其中男37例，女23例；年龄18～62岁，平均(48.0±7.6)岁；体重46～79 kg，平均(58.0±9.2)kg。采用随机方式将患者分为对照组和观察组，每组30例。纳入标准：美国麻醉师协会分级为Ⅰ～Ⅱ级；无椎管内麻醉禁忌证；无严重创伤和感染；无高血压及严重心肺疾病、严重神经系统疾病史、严重肝肾功能不全、药物滥用或酗酒史。排除标准：使用气压止血带持续时间超过120 min或术中间断使用气压止血带；术中需更改麻醉方式为全身麻醉。本研究方案已经获得广西壮族自治区桂东人民医院医学伦理委员会批准，全部患者及其家属均已了解研究方案并签署知情同意书。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方法 入手术室后常规开放外周静脉并输注乳酸钠林格氏液10 mL/(kg·h)，监测心电图、心率(HR)、脉搏氧饱和度、收缩压(SDP)及舒张压(DBP)。所有入选患者均行腰硬联合麻醉，选择L3/4间隙进行蛛网膜下腔穿刺。蛛网膜下腔穿刺成功后，对照组注射罗哌卡因(瑞典AstraZeneca公司)15 mg，观察组注射舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，10 μg)和罗哌卡因(15 mg)的混合液，2组鞘内注射药液容量均为2.5 mL，注射时间均为15 s。鞘内注射后行硬脊膜外间隙留置硬膜外导管备用，术前控制麻醉感觉平面在T8以下。麻醉后及术前将患肢抬高约45°，然后自肢体末端开始用绷带向近心端进行驱血，直至在手术侧大腿根部绑上气压止血带。止血带充气管连接ATS-1型自动气压止血带仪器(常州市延陵电子设备有限公司)，充气压力设为60 kPa，阻断血流时间设定为120 min。术前使用ATS-1型自动气压止血带仪器进行充气，达设定压力后停止充气并维持压力在60 kPa水平，术中使用膝关节镜行外科手术操作，术毕行患侧膝关节加压包扎后通过ATS-1型自动气压止血带仪器进行止血带放气。

1.2.2观察指标 2组均于止血带充气前(T0)、止血带放气前(T1)、止血带放气后30 min(T2)、止血带放气后24 h(T3)记录HR、SDP、DBP水平，并于各时间点抽取肘正中静脉血5 mL，离心分离血清后采用黄嘌呤氧化酶法检测超氧化物歧化酶(SOD)活性，采用硫代巴比妥酸法检测丙二醛(MDA)水平，同时采用酶联免疫吸附法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素6(IL-6)水平，试剂盒均购自南京建成生物工程研究所。同时记录患者手术时间、止血带充气时间和术中出血量。

2 结 果

2组手术时间、止血带充气时间和术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。2组T2、T3时SDP、DBP、HR、SOD、MDA、TNF-α(观察组除外)及IL-6水平均优于T0时，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组T2、T3时HR(T3时除外)、SOD、TNF-α及IL-6水平均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2、3。

表2 2组手术时间、止血带充气时间及术中出血量比较

表3 2组各时点SBP、DBP、HR等指标比较

续表3 2组各时点SBP、DBP、HR等指标比较

3 讨 论

IRI是指器官或组织在缺血一段时间、重新恢复血流后，其损伤较缺血时进一步加重、器官功能进一步恶化的综合征。临床上，创伤、感染、失血和手术等因素都可造成组织缺血、缺氧和再灌注，从而引起IRI。本研究于术前剔除了严重创伤和感染因素，2组性别、年龄、体重、手术时间、止血带充气时间和术中出血量比较无显著差异，因此可作为IRI相关研究的较理想对象。

既往研究表明，在IRI的病理过程中，缺血缺氧损伤是组织器官损伤的基础，是再灌注损伤的前提。缺血缺氧可引起细胞内三磷酸腺苷水平下降、糖酵增加、脂肪氧化障碍和酸中毒，造成细胞水肿、损伤或坏死，而缺血的细胞可产生大量促炎介质，如TNF-α、补体C5a、IL-6、IL-8等[3-5]。同时，缺血缺氧时体内氧自由基生成系统活性增强，而其清除系统功能降低或丧失，一旦恢复组织血供和氧供，氧自由基便大量产生和急剧堆积，引起氧化应激反应和脂质过氧化，导致细胞急性或慢性损伤，此过程中可生成多种脂质过氧化物如MDA等。在IRI中，氧自由基的形成是关键的一步，其介导的损伤在再灌注早期即可发生。SOD是一个非常特殊的超氧化物抑制剂，可阻止大多数IRI，其活性的减弱往往是氧自由基蓄积而导致组织损伤的一个重要原因[6-8]。TNF-α和IL-6均是受损细胞产生的炎性因子，其水平越高，表示机体炎性反应越严重；MDA是氧化应激反应过程中脂质过氧化的产物，其水平越高，表示机体氧化应激反应越严重；SOD是机体内源性抗氧化剂，其水平越高，表示SOD消耗越少，机体氧化应激反应越轻。应用充气止血带阻断下肢血流，可使术野无血，在便于手术操作的同时会造成下肢组织的缺血缺氧损伤。在止血带放气之前，由于血流的中断使这些炎性介质和细胞因子未能进入血液循环，因此未导致非缺血的远端组织或器官受到影响。本研究结果显示，患者止血带放气前SOD、MDA、TNF-α和IL-6水平与充气前比较无明显变化，而血压和HR也很平稳；止血带放气后，随着下肢血流的恢复，IRI随之发生；在止血带放气后30 min及止血带放气后24 h时，2组患者MDA、TNF-α和IL-6水平均高于止血带充气前。提示机体发生了炎性反应和氧化应激反应，SOD水平下降则反映了其对氧自由基的抑制，进一步证实了IRI和氧化应激反应的发生。炎性因子和氧化应激反应因子的交互作用，不仅可造成IRI，也可引起全身炎性反应，甚至导致多器官衰竭。本研究中，止血带放气后30 min血压下降和HR增快就是IRI对全身影响的表现之一。

IRI的严重程度与组织缺血时间有关，也与采用的抑制IRI的措施有关。这些措施包括缺血缺氧预处理、药物预处理、药物后处理等，其中缺血或缺氧预处理是目前已知的效果较明显的预处理方式，但因伦理学原因，其临床应用价值并不大。而药物预处理和后处理由于易于实现，近年来受到较多关注，逐渐成为研究的热点，其中以吗啡等阿片样物质治疗IRI的相关研究较为常见。阿片样物质不仅具有强大的中枢镇痛作用，而且可减轻许多组织器官的IRI。舒芬太尼是阿片类药物中的一员，其镇痛作用强、起效快，可有效降低疼痛引起的应激反应，具有良好的血流动力学稳定性，且呼吸抑制、瘙痒等不良反应发生率较低，目前广泛应用于临床麻醉、镇痛分娩和慢性癌痛治疗。动物实验和临床研究表明，静脉注射舒芬太尼的预处理方式能减轻IRI，对组织器官具有保护作用[9-12]。临床上，舒芬太尼单独或联合局麻药鞘内注射通常用于椎管内麻醉下的镇痛分娩、下腹部手术和下肢手术。研究表明，小剂量的舒芬太尼联合局麻药鞘内注射与局麻药单独鞘内注射相比，其镇痛效果更强、起效更快、维持时间更长[1-2,13]。但采用鞘内注射舒芬太尼治疗IRI的研究较少见。本研究结果显示，观察组T2、T3时SOD、TNF-α及IL-6水平均优于对照组。提示鞘内注射舒芬太尼10 μg可以减轻IRI，对缺血再灌注组织具有保护作用。有研究显示，静脉注射和鞘内注射舒芬太尼均对大鼠心肌的IRI具有保护作用[14-15]。静脉注射舒芬太尼可减轻大鼠心肌IRI，增加磷酸化蛋白激酶B表达，其可能与磷酸肌醇3激酶/蛋白激酶B信号通路的激活有关[14]，而鞘内注射舒芬太尼减轻IRI及产生器官组织保护作用的机制是否与静脉注射有所不同，尚待进一步研究阐明。

综上所述，鞘内注射舒芬太尼可减轻下肢膝关节镜手术使用止血带引起的IRI，对缺血再灌注组织具有保护作用。