赵 军，刘 颖，丁浩洋，陈 举，洪 浩，蒋仁伟

(重庆市中医骨科医院脊柱微创科，重庆 400012)

经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)对骨质疏松性椎体压缩骨折(OVCFs)具有快速、有效的镇痛作用[1-2]，因此在临床上运用越来越广泛。但PVP不能使压缩椎体复位；而PKP球囊在椎体内扩张复位时阻力较大、扩张能力有限，椎体常不能满意复位，遗留的后凸畸形容易造成椎旁肌肉紧张。虽然PKP术后短期内疼痛缓解明显，但长期应力刺激使肌肉纤维样变性，常是患者局部慢性疼痛的诱因。因此如何最大限度恢复并维持骨折椎体高度，恢复其强度及脊柱生理弧度，克服传统手术椎体复位效果不佳及远期椎体高度丢失是临床亟需解决的问题。中医骨科对脊柱骨折的复位进行了研究，主要总结了3种方式：单纯手掌震颤按压法、过伸体位按压复位、过伸牵引按压复位。本研究利用3种手法复位分别结合PVP治疗OVCFs，取得了一定疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3月至2019年10月本院收治的老年OVCFs患者75例，其中男28例，女47例；T10 2例，T11 10例，T12 20例，L1 23例，L2 13例，L3 6例，L4 1例。纳入标准：(1)年龄大于或等于55岁，具有明显的骨质疏松病史；(2)以腰背部活动性疼痛为主，局部明显叩压痛，无感觉、运动障碍等神经受压症状；(3)X线片、CT、磁共振成像检查确定下胸椎或腰椎新鲜性骨折(骨折时间小于3周)，椎体后方骨皮质完整，未见明显骨块后移，未见椎管内占位。排除标准：(1)椎体压缩改变不明显，不具备复位空间；(2)有手术禁忌证；(3)非骨质疏松性骨折；(4)椎体骨折不稳定，伴有脊髓或者马尾神经损伤；(5)心、脑、肺、肝、肾等脏器功能差，或合并其他严重疾病，全身状况差，无法耐受手法整复。按随机数字表法将研究对象分为A组(手掌震颤按压复位+PVP)、B组(过伸体位按压复位+PVP)和C组(过伸牵引按压复位+PVP)，各25例。3组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2方法

1.2.1治疗方法 所有患者均在出现腰背部明显疼痛2周内入院，均有不同程度的创伤史。术前进行全面体格检查和完善的影像学及化验检查，利用术前CT片确定个体化手术技术(进钉点、角度、深度)。术前训练包括床上肢体活动、腰背肌功能训练。根据病情、手术部位、影像学检查等制订详细手术方案。(1)单纯手掌震颤按压复位法。施术者位于患者右侧,重叠双手,将手掌置于伤椎突起棘突处,用力行向下按压,并依据患者病情适当增加震颤手法。(2)过伸体位按压复位法。患者取俯卧位，取2个软垫分别垫于患者胸部及髋部，并将手术床首尾端抬高，使患者身体保持反“弓”型。术者将双手叠加于骨折处，令双臂保持伸直状态，通过体重的力量垂直向患者骨折处加压。(3)过伸牵引按压复位法。于患者胸前、双髂前上棘处垫枕，使损伤部位悬空，术者立于患者右侧，4个助手分别立于患者四肢旁,分别握住双踝、双侧腋下,术者双手交叉,置于患椎向下徐缓按压，4个助手同时用力牵引对抗数分钟,使骨盆离床悬空,借助前纵韧带张力,将压缩椎体拉开。

手法复位后行PVP手术治疗：(1)确定手术穿刺部位。患者取俯卧位，C臂X线机定位伤椎椎弓根，确定双侧椎弓根穿刺点，并做标记。(2)建立骨水泥注射通道，常规聚维酮碘消毒铺巾后，以1%利多卡因于穿刺部位，逐层浸润麻醉，直至骨膜，待麻醉显效后，于皮肤进针点用手术刀行0.4 cm左右皮肤切口，以便穿刺。用PVP专用骨穿针于原设计的穿刺路径进行穿刺，并行正侧位透视，确定进针角度与方向(正位透视见穿刺针针尖至椎弓根影的外上象限，调整进针角度)，直至侧位像上见穿刺针到达椎体前1/3处。(3)完成骨水泥注射，拔出针芯，将“拉丝期”的聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥注入患椎，注射时使用C臂间断透视，监控骨水泥的填充及其分布情况，直至骨水泥在伤椎内充溢良好即停止注射。注射完毕后将工作套管旋转数次，直至PMMA凝固，然后拔出导管。所有患者均采用双侧椎弓根穿刺。典型病例治疗情况见图1～3。

A1.术前侧位X线片骨折压缩情况;A2.术后1 d手法复位后骨水泥填充情况;A3.术后8 m骨水泥填充骨折维持情况。

B1.术前侧位X线片骨折压缩情况；B2.术后1 d手法复位后骨水泥填充情况；B3.术后6 m骨水泥填充骨折维持情况。

C1.术前侧位X线片骨折压缩情况；C2.术后1 d手法复位后骨水泥填充情况；C3.术后12 m骨水泥填充骨折维持情况。

术后,平卧休息12～24 h，密切观察患者生命体征、伤口及腰背部疼痛情况，以及双下肢运动感觉。术后第1天，根据情况可允许患者佩戴腰围下床活动；术后第2天，根据个体差异,按照骨质疏松诊疗指南进行正规的抗骨质疏松治疗。术后随访5～13个月，平均7.3个月。

1.2.2观测指标 比较3组术前、术后及末次随访时伤椎Cobb角、椎体前缘高度、视觉模拟量表(VAS)评分变化，以及术后骨水泥渗漏情况。

2 结 果

2.13组伤椎Cobb角比较 3组术前伤椎Cobb角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B、C组术后第1天和末次随访时伤椎Cobb角明显优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，且C组优于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组患伤椎Cobb角比较

2.23组椎体前缘高度比较 3组术前椎体前缘高度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B、C组术后第1天和末次随访时椎体前缘高度明显优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，且C组优于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患椎体前缘高度比较

2.33组VAS评分比较 3组术前VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。B、C组术后第1天和末次随访时VAS评分明显优于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，但C组与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组VAS评分比较分)

2.43组术后骨水泥渗漏情况比较 3组术后骨水泥渗漏情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组术后骨水泥渗漏情况比较(n)

3 讨 论

随着人口老龄化的到来，骨质疏松症已经成为严重危害老年人群的疾病之一。目前，全世界约有2亿人患有骨质疏松症，而我国就有约8 800万人患有不同程度的骨质疏松症。流行病学统计显示，OVCFs约占老年人群常见疾病的30%[3]，已严重影响到老年人群的生活质量，甚至危及其生命。老年OVCFs患者常为低能量损伤。研究发现，只有大约25%的患者与跌倒创伤有关，其他与引起椎体骨折相关的事件包括抬重物(9%)、交通事故(6%)，而大约50%的患者仅表现为由非创伤性活动引起，如咳嗽或打喷嚏、弯腰等[4]，不易被发现。研究表明，低能量损伤性骨折类型以楔形压缩性骨折多见，骨折主要累及椎体前中柱，很少伴有周围韧带结构、后方关节突及附件损伤[5-6]。完整的韧带、椎间盘及关节突关节在手法复位的过程中起着关键的作用[7]。手法复位在纵向牵拉过伸作用下，可使前纵韧带伸展，从而牵引椎体前柱，使压缩椎体得以复位[8]。郑平等[9]研究指出，前纵韧带的充分伸展可提供足够的过伸整复矫正力，脊柱的过伸运动可有效整复治疗椎体的生理弯曲，有利于椎体高度复位。有文献表明，背伸体位时Cobb角的纠正可达到(6.5±1.0)°[10]。本研究结果显示，在过伸体位结合手法按压复位时，Cobb角可纠正(5.13±9.84)°，当再结合过伸牵引时，Cobb角可进一步纠正达(6.40±8.73)°。但若只采用单独的震颤手法，效果并不理想，这可能是因为在躯干未完全悬空状态下，骨折部位没有足够的退让空间；同时，由于复位时患者疼痛未完全控制，周围肌肉处在高度紧张状态下，每次手法震颤冲击均会加重患者疼痛，导致躯干肌肉强烈收缩，使骨折复位更加困难。而当躯干在过伸状态下，持续的过伸力加上局部的加压，以及后方完整关节突支撑的杠杆力量，使骨折复位变得容易。但当进一步联合运用过伸牵引时，复位作用却未显著放大，这可能是因为OVCFs主要累及前中柱，当椎前高恢复至一定水平后,前纵韧带和椎间盘组织张力饱和，当进一步施加纵向牵引力时对已伸张的韧带结构作用有限，因而在过伸体位结合手法按压与过伸牵引下手法按压对Cobb角的纠正无显著差异。研究表明，传统保守治疗OVCFs的效果往往不理想，长期卧床还会引起压疮、肺部感染等并发症[11]。高宏文等[12]采用在骨盆悬吊牵引下手法复位治疗OVCFs，结果显示，该方法仅能在短时间内使伤椎高度部分恢复，纠正部分脊柱后凸畸形，但该状态不能长时间维持，早期对疼痛的缓解不明显。并且，由于复位后椎体前方空虚，更易引起伤椎的塌陷，导致后凸畸形。通过手法复位，同时联合PVP或PKP治疗OVCFs可取得良好效果。王云清等[13]采用手法复位联合PVP术治疗29例重度OVCFs患者，结果显示，该方法能有效矫正脊柱后凸畸形，提高患者生活质量。仇建军等[14]采用牵引手法复位结合PVP术治疗35例OVCFs患者，结果显示，该方法能够有效缓解疼痛，恢复伤椎解剖结构。杨宝军等[15]将手法复位结合PKP与单纯PKP进行对照研究，结果显示，手法复位结合PKP治疗OVCFs可更好地恢复椎体高度和矫正脊柱后凸畸形，且不增加骨水泥渗漏发生率。本研究结果显示，手法复位结合PVP术治疗OVCFs，在术后早期即取得良好效果，在末次随访时患者疼痛缓解更明显，特别是复位良好的B组和C组，并且与单纯手掌震颤按压复位法相比，过伸体位按压复位法和过伸牵引按压复位法并未增加骨水泥渗漏率。

综上所述，采用中医传统手法复位结合PVP治疗OVCFs时，过伸体位按压复位法和过伸牵引按压复位法在伤椎复位、疼痛缓解方面均优于单纯手掌震颤按压复位法。虽然过伸牵引按压复位在治疗效果上要略优于过伸体位按压复位，但差异并不明显，并且前者常需多人配合，增加了操作难度。