刘双岭，吴建丽，包 瑞，戴 缙*，金 成

（1.黑龙江中医药大学针灸推拿学院针灸科，哈尔滨 150001；2.黑龙江中医药大学针灸研究所，哈尔滨 150036；3.黑龙江中医药大学研究生学院，哈尔滨 150040）

神经源性膀胱是指由于神经系统病变导致的膀胱或（和）尿道功能障碍[1]。由于脊髓是膀胱尿道以及初级、高级排尿中枢神经纤维的共同通路，因此几乎所有脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）病变的发生，都可能影响到膀胱尿道功能，神经源性膀胱也成为SCI后主要的严重并发症之一[2]。神经源性膀胱在临床中主要表现为尿潴留或尿失禁，进而导致泌尿系统感染、肾积水甚至肾衰竭等并发症的发生，在给患者带来心理上的痛苦的同时，也严重威胁到患者的生命健康[3]。膀胱功能训练对于减轻患者症状、改善膀胱功能有一定的效果，是临床中治疗SCI后神经源性膀胱的基础性方法[4]，但基于患者急于恢复的需要及近年来对患者肾功能保护意识的增强，仅凭膀胱功能训练达不到十分满意的效果。中医针灸治疗SCI后神经源性膀胱的有效性在以往的研究中已有报道[5]，但其选穴缺乏稳定性，有效穴位包含任督脉及膀胱经中诸多穴位，较难掌握。本研究对配穴方案进行了一定的优化和简化，采用电针俞募穴结合膀胱功能训练对SCI后神经源性膀胱患者进行治疗，并观察该方案对患者尿流动力学、肾功能指标及生活质量的影响，以期为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年8月－2019年8月我院收治的80例SCI后神经源性膀胱患者为研究对象。按随机数表法分为对照组和观察组，各40例。对照组，男29例，女11例；年龄20～60岁，平均（36.24±8.32）岁；病程21 d～8个月，平均（2.41±1.17）个月；脊髓胸段损伤23例，脊髓腰段损伤17例。观察组，男22例，女18例；年龄18～59岁，平均（35.47±8.59）岁；病程21 d～8个月，平均（2.52±1.24）个月；脊髓胸段损伤23例，脊髓腰段损伤17例。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）损伤平面为胸、腰段的不完全性SCI患者，符合美国脊柱损伤学会脊髓损伤神经学分类国际标准2011年修订版中的诊断标准[6]，符合《中药新药临床研究指导原则》中神经源性膀胱的相关诊断标准[7]；2）年龄18～60岁；3）脊髓休克期已过，生命体征稳定，意识清楚，能配合治疗；4）对研究知情，并签订同意书。排除标准：1）合并恶性肿瘤者；2）合并糖尿病、泌尿系统疾病者；3）合并心、肺、脑等重要脏器严重器质性病变者；4）合并静脉肾积水、肾炎、肾结石等肾脏疾病者；5）合并排尿自主神经系统过反射者；6）既往行尿道括约肌切开术、膀胱造瘘术者；7）合并水电解质紊乱、酸碱紊乱者。本研究经我院伦理委员会批准通过。

1.3 治疗方法

对照组接受膀胱功能训练。1）排尿意识训练：制定饮水计划，嘱患者每天有计划地行清洁间歇性导尿，在马桶上心情放松地蹲坐，通过水流声刺激，让患者尝试通过感觉、意识进行自主排尿。2）盆底肌肉锻炼：患者在床上平卧，收缩肛门3 s以上，然后放松，反复交替锻炼15～20 min。3）反射性排尿训练：采用耻骨上区轻叩法、Valsalva屏气法和Crede挤压法。耻骨上区轻叩法：轻轻叩击耻骨上部、大腿上三分之一内侧，刺激膀胱诱发反射收缩。Valsalva屏气法：取坐位，身体前倾，腹部放松，屏气呼吸，做排尿动作。Crede挤压法：用掌根部在耻骨上从上至下、由轻到重地挤压下腹部，使膀胱内尿液压出。

观察组，采用电针俞募穴结合膀胱功能训练治疗，膀胱功能训练方案与对照组相同。电针取穴：肾俞、膀胱俞、中极、关元、八髎。取侧卧位，所选穴位局部皮肤常规消毒，以毫针（3.50 mm×40 mm）针刺，进针深度2.5～3寸，行强刺激手法，使针感向下腹部放射，达到会阴部为佳。同侧肾俞-膀胱俞为1组，中极、关元为1组，连接长城牌KWD—808Ⅱ型电子针灸仪（北京科慧世纪科技有限公司），留针30 min，断续波，频率与强度以患者能耐受为度。每周连续治疗6 d，休息1 d。共治疗8周。

1.4 观察指标

1）排尿日志指标：建立患者排尿日志，记录首次排尿时间、反射性排尿建立时间、治疗前后的排尿次数、平均尿量。2）尿流动力学指标：治疗前后均对患者尿流动力学指标进行检测，包括充盈期逼尿肌压力、最大尿流率、最大尿道闭合压、最大膀胱容量、残余尿量5项指标。3）肾功能指标：治疗前后收集患者空腹静脉血5 mL、24 h尿液，应用全自动生化分析仪（长春迪瑞医疗科技股份有限公司）检测血肌酐、尿素、尿素氮、尿酸水平，尿液中24 h尿蛋白水平。4）生活质量：采用尿失禁生活质量问卷（Urinary Incontinence Quality of Life Questionnaire，I-QOL）[8]评价2组患者治疗前后的生活质量变化情况，问卷涉及行为限制、心理影响、社会障碍3个方面，得分越高，生活质量越好。

1.5 疗效评价

疗效评价标准参照《中医病证诊断疗效标准》[9]制定。1）显效：膀胱压力和膀胱功能恢复正常，能自主排尿，膀胱残余尿量≤50 mL；2）有效：膀胱压力和膀胱功能明显改善，能自主排尿，膀胱残余尿量＞50 mL，但有排尿不尽感，膀胱区有涨闷感；3）无效：排尿功能无明显改善，排尿仍需依靠导尿管等方式，残余尿量减少不明显。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以例（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效结果比较

见表1。

表1 2组临床疗效结果比较（n=40） 例

2.2 2组首次排尿时间与反射性排尿建立时间比较

表2 2组首次排尿时间与反射性排尿建立时间比较（±s，n=40） d

表2 2组首次排尿时间与反射性排尿建立时间比较（±s，n=40） d

注：与对照组比较，# P＜0.05

组别 首次排尿时间 反射性排尿建立时间对照组 7.87±4.32 18.32±7.67观察组 5.16±2.63# 7.62±3.35#

2.3 2组治疗前后排尿次数与平均尿量比较

见表3。

表3 2组治疗前后排尿次数与平均尿量比较（±s，n=40）

表3 2组治疗前后排尿次数与平均尿量比较（±s，n=40）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 排尿次数/次 平均尿量/mL对照组 治疗前 16.32±3.45 54.26±17.34治疗后 12.53±2.74# 155.34±36.87#观察组 治疗前 16.88±3.72 51.52±19.53治疗后 9.14±2.48#△ 207.43±47.63#△

2.4 2组治疗前后尿流动力学指标比较

见表4。

表4 2组治疗前后尿流动力学指标比较（±s，n=40）

表4 2组治疗前后尿流动力学指标比较（±s，n=40）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 充盈期逼尿肌压力/mm H2O最大尿流率/（mL·s-1）最大尿道闭合压/mm H2O最大膀胱容量/mL残余尿量/mL对照组 治疗前 11.34±3.62 6.37±1.74 51.76±6.85 279.34±56.37 139.43±16.57治疗后 20.64±4.36# 9.32±2.21# 62.34±7.48# 331.20±61.18# 93.31±13.95#观察组 治疗前 12.17±3.94 6.02±1.82 52.25±6.67 277.95±51.62 136.75±17.34治疗后 25.13±4.38#△ 11.25±2.64#△ 67.98±8.34#△ 434.62±45.83#△ 74.62±14.42#△

2.5 2组治疗前后尿常规和肾功能指标比较

见表5。

表5 2组治疗前后尿常规和肾功能指标比较（±s，n=40）

表5 2组治疗前后尿常规和肾功能指标比较（±s，n=40）

注：与治疗前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 时间 肌酐/（μmol·L-1） 尿素/（μmol·L-1） 尿素氮/（μmol·L-1） 尿酸/（μmol·L-1） 24 h尿蛋白水平/mg对照组 治疗前 148.26±19.34 12.73±2.92 8.84±2.68 361.28±43.42 131.48±21.63治疗后 127.63±22.48# 9.23±2.34# 7.11±1.73# 323.74±41.68# 101.65±14.35#观察组 治疗前 147.53±18.64 12.64±2.76 8.65±2.72 363.87±45.32 135.67±22.52治疗后 109.84±21.37#△ 6.76±2.15#△ 5.76±1.65#△ 294.50±29.36#△ 86.38±15.74#△

2.6 2组I-QOL评分比较

治疗后，观察组I-QOL评分（77.61±7.62）分，明显高于对照组的（61.32±11.81）分（P＜0.05）。

3 讨论

既往SCI后神经源性膀胱多采取经尿道留置尿管导尿的处理方式，但长期留置尿管可导致尿道狭窄、尿路感染的发生，不利于患者膀胱功能的恢复[10]。及早开始间歇导尿、重建患者的控尿机制、保护患者的肾功能、使患者重新获得独立生活的能力，成为治疗SCI后神经性膀胱的主要治疗原则[11]。研究[12-13]认为，在治疗SCI后神经性膀胱时，应以恢复或接近生理排尿为目标的治疗为主，尽量避免破坏性手术，在保护上尿路功能的同时最大限度保留下尿路残存功能，从而提高患者生活质量。膀胱功能训练通过每天间歇清洁排尿，让患者膀胱的间歇性扩张和定时排空，在培养患者排尿意识的同时改善患者的膀胱功能，是临床中恢复膀胱功能的一种基础方法。通过膀胱功能训练大多患者可以实现自我膀胱管理，使膀胱功能得到较好的恢复[14]。

中医认为SCI后神经性膀胱属“癃闭”“淋证”范畴，其发病与三焦、肾、膀胱有关[15]。SCI的病理病机为“督脉枢机不利，瘀血痹阻经脉”，患者膀胱开合失司、气化不利而致小便失禁，治疗应以调理冲任、疏通经络、补气活血为主[16]。中医对于SCI后神经性膀胱多采用针刺治疗，针刺可刺激支配膀胱的中枢神经和周围神经，通过调节其抑制性和兴奋性，来维持和恢复膀胱的贮尿、排尿功能[17-19]，同时有报道表明，神经电调节和电刺激可通过低频脉冲电流刺激，促使肌肉运动功能恢复，在治疗下尿路障碍方面有良好的应用前景[20]。电针则兼具中医传统针刺疗法和神经电调节、电刺激的优势，可以提高神经电调节、电刺激的针对性[21]。

本研究中观察组总有效率高于对照组，首次排尿时间、反射性排尿建立时间均较对照组缩短，表明电针俞募穴结合膀胱功能训练可以提升对SCI后神经性膀胱的疗效，加快患者膀胱功能的恢复。本研究选取了肾俞、膀胱俞、中极、关元和八髎穴，其中肾俞、膀胱俞为背部俞穴，其位于脊柱两侧靠近脊神经根，是脏腑精气输注于背部的穴位，配合电刺激可将神经兴奋传递至高级排尿中枢，促使逼尿肌和括约肌完成排尿；中极、关元为腹部募穴，是小肠经和膀胱经汇集之处，电针刺激之下可改变膀胱内的电生理活动，促进括约肌收缩。采用电针刺激上述穴位可调节脏腑阴阳，在俞募穴配合之下增强膀胱和肾的气化作用，起到通利小便、固本培元的功效。八髎穴深层有第1～4骶神经后支，电针该穴位可控制逼尿肌和括约肌有节律地舒张和收缩，形成排尿反射[22]。

本研究中治疗后2组尿流动力学指标明显改善，观察组的改善效果更佳，表明电针俞募穴结合膀胱功能训练可更有效改善患者尿流动力学指标。SCI后神经性膀胱患者中枢神经系统受损，下级排尿中枢与脑桥排尿中枢的联系中断或部分损伤，出现逼尿肌无抑制性收缩和协调障碍，膀胱最大容量呈减少趋势，进一步导致膀胱的贮尿、排尿异常[23]。经电针刺激后逼尿肌无抑制性收缩状况减轻，膀胱弹性得到一定恢复，增强膀胱顺应性，从而改善膀胱贮尿、排尿功能，恢复患者排尿能力。SCI后神经性膀胱患者可出现尿失禁、尿潴留，进而导致泌尿系统感染、肾结石、肾积水等，造成肾功能的下降。本研究中2组治疗后的肌酐、尿素、尿素氮、尿酸、24 h尿蛋白水平及I-QOL评分均明显改善，且观察组上述指标改善情况均优于对照组，表明电针俞募穴结合膀胱功能训练可更好地保护患者的肾功能，究其原因，电针俞募穴可促进患者膀胱功能的快速恢复，患者尿流动力学改善，排尿量增加，膀胱内的残余尿量减少，肾脏的负荷降低，进而患者的肾脏功能也得到更好的保护，因此各项指标均优于对照组[24]。患者的排尿日志的建立，一方面有助于医护人员了解患者病情的变化，另一方面也让患者自己更直观地了解自身恢复情况，树立患者的治疗信心，且联合治疗后排尿功能得到明显改善，故而I-QOL评分更高。

综上所述，在进行膀胱功能训练的基础上电针俞募穴，可进一步提高对SCI后神经性膀胱患者的疗效，促进患者膀胱功能恢复，改善患者尿流动力学，保护患者肾功能，提高患者的生活质量。