关宁宁，韩 梅

（长春中医药大学附属医院，长春 130021）

耳鸣是指无外界声源时却感知有声音的现象，耳鸣患者约占耳鼻喉科门诊患者量的7.5%[1]。耳鸣病程和音调各不相同，有的间断存在，有的呈持续性。一部分患者对耳鸣不在意，多见于耳鸣声音较小，或者白天听不见，或者不影响睡眠者。对于白天能听到明显声音，无法集中精力工作或者无法入睡的患者，常伴有心理的不适症状，如失眠、焦虑、烦躁、忧虑等，对生活影响较大。这些负面情绪和耳鸣的出现也互为因果，相互影响。耳鸣患者易获得抑郁焦虑情绪，而焦虑抑郁人群的耳鸣发病率较高[2]。肝气郁结证的耳鸣患者在临床中常见。针刺治疗耳鸣研究颇多，患者的认可度也相对较高。但单纯针刺治疗，对患者情绪的干预度低，对患者情绪方面的改善不明显。本次研究中治疗组除了应用针刺治疗以外，还将结合心理干预和声治疗的方法进行综合治疗。心理干预主要为谈话疏导，主要提高患者对该疾病的认知，包括介绍耳鸣的流行病学情况，发病机制的简单分析，对生活影响程度的控制以及生活调护方面的内容。从而缓解患者对该疾病的恐惧和焦虑。在心理疏导的同时，配合声治疗。声治疗方法主要包含：掩蔽疗法、习服疗法以及音乐疗法。部分欧美国家指南中提到音乐治疗可替代掩蔽治疗，并将音乐治疗列入指南当中[3]。研究[4]表明，音乐可以通过人的听觉作用于人的大脑边缘系统及脑干网状结构,调节大脑皮质，使人体的内脏活动及情绪与行为有良好的协调作用。在乐曲选择上，我们按照五音与五脏的对应关系进行辨证施乐。如角调式音乐，曲调亲切爽朗，具有“木”之特性，可入肝[5]。容易情绪激动，或者容易情绪消沉、抑郁焦虑的人，多去听角调的音乐，角调音乐与肝脏相应，可顺应木气而舒展，能促进气机调达，疏肝解郁。其曲调爽朗动听，旋律生机盎然[6]，有助于改善患者焦虑情绪，重拾信心。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月－2019年10月在长春中医药大学耳鼻喉科就诊的60例原发性耳鸣患者，均辨证为肝气郁结证，随机分为治疗组与对照组，各30例。治疗组，男12例，女18例，年龄19～66岁，平均年龄（44.3±13.8）岁。对照组，男14例，女16例，年龄20～65岁，平均年龄（42.6±13.3）岁。病程最短者1个星期，病程最长者3年。2组性别、年龄等比较，差异不显著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

中医诊断标准，参照熊大经、刘蓬主编的“十二五”规划教材《中医耳鼻咽喉科学》：肝气郁结证，患者耳鸣的起病或加重与情志抑郁或恼怒有关，夜寐不宁，可伴有心烦、焦虑，甚至抑郁，口苦咽干，舌质红，苔白或黄，脉弦。西医诊断标准，原发性耳鸣-伴或不伴感音神经性聋的特发性耳鸣，参照2014年美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAOHNSF）撰写的《耳鼻咽喉头颈外科学杂志》2014年10出版和发行。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：1）原发性耳鸣患者（符合《耳鸣临床应用指南》中定义）；2）年龄19～65岁，病程1个星期～3年，性别不限；3）患者或家属知情同意并签字，自愿配合完成调查者。排除标准：1）经检查属于继发性耳鸣，或辨证不是肝气郁结证者；2）属于客观性耳鸣患者；3）听力损失≥71 dB。4）耳鸣时间超过3年；5）患有糖尿病、高血压病及心脑血管病变等全身性疾病者，或精神性疾病；6）不能配合治疗方案者[7]。本研究经医院伦理委员会批准。

1.4 方法

将患者随机分为治疗组与对照组。治疗组采用针刺治疗+心理干预+声治疗，对照组采用针刺治疗。治疗组在首次治疗前先进行心理干预，在洽谈室与患者沟通病情，介绍耳鸣的发病率、疾病特点、治疗手段、影响因素等，了解患者对疾病及生活中苦恼的问题，给予相应的解释及安慰。然后患者前往治疗床，仰卧位，佩戴FIIL Diva Pro智能无线降噪耳机，调到适当音量，以刚好掩蔽住耳鸣声为佳，闭目放松，调整呼吸，聆听无损音质角调音乐，曲目选择《春风得意》《江南丝竹乐》《江南好》《列子御风》《庄周梦蝶》等。每次30 min，每日1次。针刺治疗，主穴：听宫、听会、翳风；配穴：中渚、太冲、合谷、四神聪、百会。用1寸毫针直刺0.8寸，酌情予以提插捻转，行补泻手法。得气后留针30 min，起针后用干棉球按压，防止出血。每日1次。上述治疗2周为1个疗程，共计1个疗程。对照组仅采用上述针刺治疗，选穴、手法、疗程均相同。

1.5 评价指标

分别在治疗开始前和治疗结束时对2组相关数据进行评估。1）《耳鸣严重程度评估与疗效评定参考标准》[8]：该分级直观简便，共分为6级，按照耳鸣响度的逐渐递增分级，直至达到一定程度后对生活、工作的影响，以及出现的心理问题，级别越高症状越严重。痊愈，耳鸣消失，且伴随症状消失；显效，耳鸣程度降低≥2个级别；有效，耳鸣程度降低1个级别；无效，耳鸣程度无改善。临床总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。2）耳鸣残疾评估量表（THI）：共25个问题，根据选项计算分值，“是”（4分）、“有时”（2分）、“无”（0分），总分1～100分，根据总分数将耳鸣分为5级，1～16分为1级（轻微）；18～36分为2级（轻度）；38～56分为3级；58～76分为4级（重度）；78～100分为5级（灾难性）。主要侧重耳鸣对生活、学习、工作、心理方面的影响，分数越高则影响越大，影响的范围越广。3）焦虑量表（SAS 量表）： 用于评估患者治疗前的焦虑轻重程度和治疗后焦虑的改善程度，该表按照每种状态存在的时间长短分为4级，共20道题，累计得分，总分乘以1.25取整数，即得标准分。低于50分者为正常；50～60分者为轻度焦虑；61～70分者为中度焦虑，70分以上者为重度焦虑。

1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0进行分析处理，计数资料采用例（%）表示，耳鸣分级行非参数法秩和检验，临床总有效率行χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验，设置校验水平α=0.05，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

由图6可知，当传输距离为1 km时，随着能见度的增加，三种辐射波在平流雾和辐射雾中的透过率均逐渐增加，且在相同的辐射波和能见度下，平流雾的衰减均大于辐射雾的衰减.相同能见度下三种辐射波衰减程度由小到大排序，在平流雾中依次是10.6 μm、1.064 μm和3.8 μm，在辐射雾中依次是10.6 μm、3.8 μm和1.064 μm.

2 结果

2.1 2组治疗后耳鸣分级比较

治疗后，治疗组的耳鸣级别明显降低，显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2组治疗后耳鸣分级比较（n=30） 例

2.2 2组临床疗效结果比较

见表2。

表2 2组临床疗效结果比较（n=30） 例

2.3 2组治疗前后TDS评分比较

见表3。

表3 2组治疗前后THI评分比较（±s，n=30） 分

表3 2组治疗前后THI评分比较（±s，n=30） 分

注：与治疗前比较，# P＜ 0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 治疗前 治疗后治疗组 45.36±21.67 27.34±16.28#△对照组 48.34±16.27 46.74±13.46

2.4 2组治疗前后SAS评分比较

见表4。

表4 2组治疗前后SAS评分比较（±s，n=30） 分

表4 2组治疗前后SAS评分比较（±s，n=30） 分

注：与治疗前比较，# P＜ 0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组别 治疗前 治疗后治疗组 47.48±10.36 33.27±9.47#△对照组 49.76±11.32 45.28±8.48

3 讨论

耳鸣是患者耳内或颅内出现的一种自我声音感觉，多指在没有任何外部声源的刺激下，自觉耳内出现异常的响声，如有嗡嗡声、刮风声、流水声等单一或多种混合的响声，是患者的主观感受[9]。引起耳鸣的原因很多，大部分耳鸣的病因无法确定，对因治疗只适合部分病因明确的耳鸣[10]。耳鸣具有较强的主观性，其治疗效果多不理想，所以在改善耳鸣方面多集中于改善耳鸣对患者生活的影响。耳鸣患者中有48%～60%存在抑郁，抑郁和焦虑的程度与耳鸣严重程度相关, 耳鸣越严重则负面情绪越严重，医师在医疗过程中对患者的焦虑抑郁等负性心理应予重视[11]。有研究发现耳鸣与不良情绪之间的关系主要表现为中枢和自主神经系统方面的关系。当患者出现耳鸣时，会认为是危险疾病的信号，会高度警觉并急于寻找治疗方案，产生紧张、焦躁感觉，甚至产生恐慌，对耳鸣的负面情绪增加[12]。

《内经》明确记载了耳鸣，并从中医角度阐述了耳鸣的病机，此后历代古籍均对耳鸣有所记载。中医认为耳鸣的发生和五脏六腑皆有关系，与肝脾肾关系密切。中医理论认为肝脏喜条达恶抑郁，肝与耳的生理功能密切联系，情志长期不舒，可导致肝气郁结，失于疏泄，气机阻滞，升降失调，郁久化火，郁火循经上扰清窍，则病发耳鸣。故肝气郁结证是耳鸣的一个常见证型。刘大新[13]认为现代耳鸣患者“肝郁”居多，并从“肝郁”论治耳鸣在临床上收到良好疗效。

本次研究不仅比较耳鸣的改善情况，更关注其伴随的心理情绪问题。我们通过与患者一起探讨对耳鸣的认知和理解，影响患者对耳鸣的思考、感受和反应，对患者表达的担忧和恐惧具有同理心[16]。对患者的疑问进行耐心答疑解惑，发现负面情绪及时对患者进行心理辅导，鼓励患者保持放松愉快的心情进行治疗，促使其不良的心理状况得到改善，消除消极负面情绪，充满信心地进行治疗。有效的心理干预有助于提升患者康复信念，并针对性改善患者心理障碍[17]。

耳鸣的声治疗范围较广，本次选择的五行音乐疗法属于声治疗中音乐治疗范畴，但又与现代的音乐疗法有所区别，是运用了中医辨证施治的个体化乐曲调治[18]。早在《灵枢·五音五味》篇中详细地记载了宫、商、角、徵、羽5种不同的音调治疗五脏疾病的内容。五音通过与五脏间的呼应、共鸣，使不同调式的音乐对人体的五脏起到纠正、调节作用。角调音乐对应的是肝脏，其音乐充满生机，欣欣向荣，使人愉悦而充满希望，故肝气郁结证的患者首选角调音乐来调理瘀滞的气机。它既能起到掩蔽耳鸣的作用，又能起到心理疏导、振奋情绪的功效。

经过上述综合治疗，治疗组疗程结束后耳鸣严重程度分级显著低于对照组；综合治疗耳鸣临床总有效率明显高于对照组；治疗组的THI评分在治疗后明显降低，说明治疗组耳鸣改善程度较对照组更明显；治疗后，治疗组SAS评分明显降低，表明综合治疗耳鸣对焦虑情绪的改善优于单纯针刺治疗。通过上述数据比较可以看出，肝气郁结证耳鸣患者在治疗中加入心理干预和声治疗后，减轻了耳鸣症状，有效改善患者焦虑的负面情绪。该方法简便易操作，患者配合度佳，有利于临床推广。

研究中还有一些有待优化的地方。其一，病例数量偏少，应当争取进行多中心、大样本的规范化研究，坚持长期跟踪随访。其二，耳鸣的患者往往睡眠欠佳，研究中未单独填写睡眠方面量表，未得出睡眠改善的数据。其三，本次研究主要针对肝气郁结证，研究中未对中医方面证候，如口苦、咽干、舌脉的变化进行比较。

长久以来，对耳鸣的治疗研究从未减少过，通过本次对60名肝气郁结证患者耳鸣治疗的研究，初步了解到单一的治疗方法往往难以取得令人满意的疗效，重视与患者的沟通，聆听患者的诉求，抚平他们焦躁的心情，往往能收到意外的效果。