方晓宏

（揭阳市人民医院妇科，广东 揭阳 522000）

1 病例资料

患者女性，21岁，因“停经37+2周，不规则腹痛9 h”于2020年5月8日入住揭阳市人民医院产科。平素月经规律，末次月经2019年8月20日，预产期2020年5月27日。停经早期自测尿妊娠试验阳性，否认接触有毒、有害及放射性物质，孕4+月自觉胎动至今。孕期不定期产前检查，早、中期唐氏筛查低风险。孕期无头晕、头痛、视物模糊，无双下肢水肿，无外伤及出血史。孕中期四维彩超示：绒毛膜下见长带状厚薄不等的无回声区，内见密集弱光点流动，考虑绒毛膜下血栓。孕32周彩超示：绒毛膜下可见范围约153 mm×69 mm的不均高回声及无回声区。孕35周因同房后出现下腹阵发性紧缩感，考虑“先兆早产”于揭阳市人民医院产科住院治疗，彩超示“胎盘内侧缘至宫底处可见不规则低回声区，范围约178 mm×64 mm”(图1)。阴道分泌物检查结果为B族链球菌感染，给予地塞米松促胎肺成熟、头孢唑林钠抗感染治疗。胎心监测无应激试验为有反应型，6 d后好转出院。

图1 胎盘血池超声声像图

产科查体：宫高28 cm，腹围83 cm，胎心音138次/min，头先露，部分衔接，跨耻征阴性，不规则宫缩。阴道检查：宫颈管部分消失，宫口开2 cm，胎先露在坐骨棘以上2 cm，无阴道流水，胎膜未破。血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能未见异常，无传染性疾病。复查彩超示：晚孕，宫内妊娠，胎儿存活，胎儿股骨较短(相当于孕33+周)，胎儿脐动脉收缩末期峰值/舒张末期峰值为3.4，羊水指数82 mm，胎盘厚54 mm，胎盘内侧缘至宫底处可见不规则混合回声，范围约167 mm×63 mm，边界不清，内可见密集等回声点漂浮。胎心监测可见弱不规则宫缩，胎心基线微小变异。

考虑已孕足月，存在巨大胎盘血池、胎儿生长受限，且不排除胎儿窘迫，有手术指征，行子宫下段剖宫产术。术中剖出一活男婴，体重2 200 g，无窒息，外观无畸形，羊水Ⅱ度混浊，量中，剥离出完整胎盘、胎膜。检查胎盘见胎盘母体面有一积血，无凝结，积血处胎膜胎盘小叶缺如(图2)，范围约150 mm×60 mm，胎盘胎儿面光滑，脐带居中，双侧附件外观未见异常。术程顺利，患者术后生命体征稳定，给予预防感染、促宫缩、补液等对症支持治疗。患者术后恢复可，5 d后出院。新生儿转入新生儿科治疗。

图2 胎盘血池实像图

2 讨论

胎盘内血池指在胎盘内，超声显示均匀单一回声(可为无回声、低回声或混合回声)，无绒毛、单一或多发血性腔隙的胎盘改变，血池内为流动血，而非胎盘早剥所致的胎盘母体面凝血块[1]。因绒毛合体滋养层细胞侵蚀溶解邻近蜕膜组织，使绒毛间隙增大，超声显像为胎盘内血池。胎儿的血供、毛细血管在三级绒毛干中，而绒毛间隙中无毛细血管。母体动脉血从底蜕膜表面螺旋小动脉开口注入绒毛间隙。在母体胎盘血循环中，单位时间注入绒毛的母体血量对胎儿的正常发育至关重要。子宫胎盘血循环若突然减低，将会引起胎儿窘迫、胎儿生长受限甚至死亡。子宫胎盘循环慢性减少可引起胎儿生长与发育障碍，导致胎儿发育迟缓。胎盘血池超声检查无统一标准，文献报道检测率为2.2%～17.8%[2]，常见超声表现：(1)胎盘不同程度增厚；(2)胎盘内见一胎盘样略低回声，与胎盘有分界线；(3)低回声腔内有散在点状回声，且总是从一个方向朝另一个方向缓慢流动；(4)彩色多普勒及能量图内无血流信号显示；(5)探头轻轻敲击胎盘附着面腹壁处或改变体位后立即观察，低回声表现为近似蜂窝状无回声暗区和低回声区，很快又恢复呈均匀低回声区[3]。胎盘血池病理属于缺血性胎盘病变的一种，缺乏特异性。主要病理表现为绒毛间血栓、绒毛间血肿、底蜕膜及边缘蜕膜血肿、绒毛周围大片纤维蛋白沉积伴绒毛慢性梗死、纤维蛋白样坏死及合体结节显著增多[4]。

本病例患者孕16+周开始经彩超发现绒毛板下血栓，之后范围逐渐增大，孕35周出现规则腹痛。查体考虑早产临产，给予促胎肺成熟并顺其自然，1 d后宫缩自行消失。为避免子宫收缩使血池增大，加重子宫—胎盘循环障碍等情况，有报道使用宫缩抑制剂(盐酸利托君)抑制宫缩，并及时行剖宫产终止妊娠[5]。慢性巨大胎盘血池，常常导致胎儿生长受限。本病例中新生儿胎龄37+周，出生为低体重儿，考虑“羊水Ⅱ度粪染、低体重儿、高危儿”转至新生儿科治疗。

胎盘血池为一种病理性绒毛间隙或部分无绒毛化改变[6]，应注意与胎盘早剥、胎盘后血管瘤、胎盘部位肿瘤等鉴别。临床上胎盘内血池常常与胎盘早剥相混淆，为避免胎盘早剥、胎儿窘迫而行剖宫产终止妊娠，从而导致过度治疗，加重患者及家属心理、经济负担的情况，临床上应及早对胎盘内血池和胎盘早剥做出鉴别。由于胎盘血池可引起胎儿生长受限和胎儿窘迫，需由有经验的超声科医师诊断，并结合临床严格监测胎儿大脑中动脉血流、脐动脉血流频谱、静脉导管血流等情况[7]，孕期需密切随访。目前尚无证据指出胎盘血池为剖宫产指征，有胎盘血池患者经阴道分娩成功报道[8]，但胎盘血池可能会增加剖宫产率。

（感谢汕头大学医学院第二附属医院妇产科陈佩珊教授对本文的指导。）