孙刚 魏芳远 陈秀林 孙海滨 李克 张春建 王维新 孟显举 冯雷 陈源

跟骨骨折是一种常见的高致残率骨折［1］，多数跟骨骨折常伴有距下关节内骨折移位，约占跟骨骨折的75%左右［2］。目前关节内移位跟骨骨折首选手术治疗。手术方式的选择、术中骨折解剖结构的恢复、内固定物的选择是影响跟骨骨折治疗效果的重要因素。本研究回顾性分析南阳市骨科医院2018年5月至2019年12月采用跗骨窦有限切口跟骨结合型解剖钢板内固定治疗跟骨关节内骨折病人的临床资料，探讨跗骨窦有限切口跟骨结合型解剖钢板内固定手术治疗Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨关节内骨折的疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①患肢皮肤完整，无明显伤口、挫伤或轻度表皮挫伤；②存在跟骨塌陷，Böhler 角小于15°，Gissane 角改变大于15°（Böhler 角正常为25°～45°，Gissane 角正常为120°～145°）；③Sanders Ⅱ型、Ⅲ型骨折。

排除标准：①跟骨开放性骨折；②患肢合并脉管炎、血栓形成等影响血液循环的疾病；③病人合并糖尿病、免疫性疾病等影响切口愈合的疾病；④因病人因素或环境因素无法及时复查，资料收集不完善。

二、一般资料

39 例病人纳入本研究（40 足），其中男21 例，女18 例，Sanders Ⅱ型22足，Sanders Ⅲ型18足，左足21足，右足19足；病人年龄为（38.3±5.2）岁；致伤因素：坠落伤29人，交通事故伤7人，砸压伤3人；受伤至手术时间为（6.9±2.6）d。

病人入院后给予石膏托固定，术前给予冷疗、输液消肿治疗；患肢行跟骨CT 重建及侧、轴位X 线片检查，明确跟骨骨折损伤情况及分型。

三、手术方法

病人行全身麻醉或硬膜外神经麻醉，麻醉生效后，取健侧卧位（双跟骨骨折者先行骨折较轻侧手术），驱血、压力止血带充气。选择患肢跗骨窦区域切口，切口方向为外踝尖下指向第四跖骨基底，手术切口约5 cm；切开皮肤及皮下组织，显露并向远端牵开腓骨长短肌腱，沿跟骨外侧壁锐性剥离切口前侧及后下方皮下通道，充分暴露跟距关节、跟骨外侧壁及跟骰关节。沿跟骨体骨折线插入血管钳行撬拨复位，使跟骨关节面恢复平整，跟骨高度恢复正常，3 枚2.0 mm 克氏针临时固定骨折，“C”型臂X 线机透视跟骨侧、轴位，观察骨折线恢复，Gissane 角与Böhler 角正常，跟骨宽度、高度正常，关节面平整，选择跟骨结合型解剖钢板沿皮下通道插入，1.5 mm克氏针临时固定钢板，“C”型臂X线机透视见钢板位置适宜，于钢板后下侧切一长约1 cm 切口至钢板，于跟骨体后部以2～3 枚螺钉固定，沿距下关节面下走向及跟骨前部5～6 枚螺钉牢固固定，再次“C”型臂X 线机透视跟骨关节面、高度、骨折位线、内固定位置满意，清点纱布器械无误，冲洗缝合，留置引流管1根，弹力绷带加压包扎。

四、术后处理及疗效判定

术后给予抗生素24～48 h 预防感染，术后第2 天拔出引流管，切口愈合后拆除缝线，指导病人行患肢功能锻炼。术后定期拍摄X线片复查骨折愈合情况。术后3个月嘱病人逐渐行患肢部分负重至完全负重行走。

测量患足术前、术后首次X 线检查及术后末次随访时Gissane 角与Böhler 角；末次随访时采用美国足踝医师协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝与后足评分标准对患足进行功能评价，AOFAS 评分90～100 分为优，75～89分为良，50～74分为可，小于50分为差；观察软组织感染、坏死，内固定物松动、断裂等并发症发生情况。

五、统计学分析

采用SPSS 23.0 软件（IBM 公司，美国）进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，不同时间点Gissane 角与Böhler 角的比较采用方差分析，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

结 果

病人随访时间为5～7 个月，2 例患足因切口渗出延期愈合，余患足切口愈合良好，无内固定物并发症，无骨折延迟愈合、不愈合；术后首次及末次随访时患足Gissane角、Böhler角与术前比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05，表1），术后首次复查X 线与末次随访时Gissane 角、Böhler 角比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。末次随访时患足AOFAS评分：优29足，良8足，可3足，优良率为92.5%。典型病例见图1。

图1 病人，男，30岁，高处坠落伤 a：病人术前外观；b～e：术前X线及CT检查提示关节内骨折；f：术后外观；g～j：病人术后首次及末次随访，Gissane角与Böhler角恢复正常

表1 病人手术前后Gissane角与Böhler角比较（±s，°）

表1 病人手术前后Gissane角与Böhler角比较（±s，°）

术前术后首次末次随访F值P值Böhler角6.15±2.30 29.64±3.89 30.06±4.12 600.74＜0.001 Gissane角91.46±8.09 127.27±7.03 125.34±5.66 331.01＜0.001

讨 论

移位的跟骨关节内骨折，如治疗不当，并发症发生率高。正确的手术方式对治疗效果具有重要意义［3-4］。跟骨骨折的分型是指导手术方式选择的重要因素，目前Sanders 分型临床应用较为广泛［5］。Sanders Ⅰ型跟骨骨折临床医师通常以保守治疗为主；而Sanders Ⅳ型骨折，部分人支持行大“L”型切口切开复位内固定术。另外有人认为IV 型骨折因骨折较碎，行手术治疗预后效果不佳，应一期行距下关节融合手术；Sanders Ⅱ、Ⅲ型的跟骨骨折，往往采取切开手术复位钢板固定治疗［6］。

外侧“L”型切口可以充分暴露跟骨体，明确跟骨骨折的损伤情况，便于行骨折复位及钢板螺钉内固定。但该切口过大，且切口周围软组织循环差，出现切口并发症风险较高。有文献报道“L”型切口入路软组织并发症发生率高达7.5%～32.8%，神经血管损伤发生率达9.1%～25%［7］。以往也有文献指出，外侧“L”型切口入路术中软组织剥离过于广泛，术中及术后出血量较多，增加了切口感染的风险。与传统外侧“L”型切口相比，跗骨窦切口软组织并发症风险较低［8-9］。切口位于跗骨窦区域，方向为外踝尖下指向第四跖骨基底，手术切口通常长约5 cm；该切口位于偏足背区域，皮下软组织相对血液循环丰富、手术切口较小，可以有效地避免感染、切口皮缘坏死的风险，有助于病人早期行功能锻炼；该切口走形可以有效地避免损伤腓骨肌支持带、腓浅神经及腓肠神经的分支［10-11］；跗骨窦切口可以避免损伤外侧跟动脉，分支血运破坏少，有助于切口愈合；跗骨窦切口可以充分暴露距下关节面，进行直视下关节面复位、固定［12-13］。但是由于该切口较小，限制了普通类型跟骨钢板的应用。

本研究采用跗骨窦有限切口，跟骨结合型解剖钢板内固定治疗存在关节内骨折的跟骨骨折病例39例（40足），仅2例患足切口因术后渗出出现延迟愈合，余患足切口愈合良好，无内固定物并发症，无骨折延迟愈合、不愈合，临床疗效较好。跗骨窦有限切口跟骨结合型解剖钢板内固定手术治疗Sanders Ⅱ型、Ⅲ型跟骨关节内骨折，治疗效果满意。