沙卫平 陈国兆 王黎明

颈椎间盘退变是脊柱外科临床常见疾病，退变椎间盘突出压迫脊髓神经引起肢体疼痛麻木、肌力减退、行走不稳等临床症状［1］。颈椎前路椎间盘切除减压融合内固定术（anterior cervical decompression and fusion，ACDF）能有效解除退变椎间盘对脊髓神经的压迫，稳固退变颈椎，重建颈椎生理弧度，是临床治疗颈椎间盘退变常用的手术方式，临床疗效确切［2-3］。ACDF 术中常规使用的钛板内固定稳定牢靠，术后植骨融合率高，但病人术后存在发生钛板螺钉松动、邻椎退变、吞咽困难、食管损伤等并发症［4-5］的风险。零切迹插片颈椎融合器（ROI-C）可有效避免钛板螺钉内植物对食管等椎前器官组织机械性的压迫及摩擦而引起的吞咽不适、食道损伤等相关术后并发症发生。本文运用回顾性研究分析方法，对2017年1月至2019年12月在我科采用ROI-C或钛板行ACDF手术治疗单节段颈椎间盘退行性病变的61例病人的临床资料进行比较分析，以探讨比较ROI-C与钛板融合治疗单节段颈椎间盘退变的短期临床疗效。

资料与方法

一、纳入标准和排除标准

纳入标准：①病人术前存在四肢麻木乏力、走路不稳等典型神经根型及脊髓型颈椎病的临床症状；②所有病人均为单一节段退变；③年龄为30～70岁；④影像学X线片及CT见责任椎间隙狭窄，MRI检查见单节段颈椎间盘突出并压迫脊髓或者神经根；⑤经保守治疗（药物、牵引等）3个月以上无明显好转。

排除标准：①先天性或黄韧带肥厚及后纵韧带骨化导致的颈椎管狭窄；②颈椎不稳；③多节段颈椎退变；④合并代谢性骨病、恶性肿瘤；⑤严重骨质疏松；⑥严重心肺肝肾脑血管疾病；⑦因脊柱退变导致长期慢性颈背部疼痛；⑧术后随访时间未满1年，资料不全者。

二、一般资料

共纳入61例手术病人，根据所采用的融合器不同分为两组。ROI-C组30例，男15例、女15例，年龄为（52.90±9.27）岁；颈椎责任节段：C3/4退变8 例，C4/5退变10例，C5/6退变12例。钛板组31例，男15例、女16 例，年龄为（50.33±8.57）岁；颈椎责任节段：C3/4退变7 例，C4/5退变11 例，C5/6退变13 例。两组病人性别、年龄、术前颈椎Cobb 角、融合节段高度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

三、手术方法

手术在全身麻醉状态下进行。病人取仰卧位，双肩垫以软枕，治疗巾卷成柱状后垫于病人颈后，使病人头颈部呈仰伸位，以利于手术视野暴露，额部用宽胶带固定于手术台两侧。术前予“C”型臂X线机定位责任椎间隙并予体表投影作标记。常规消毒铺巾。取颈前右侧胸锁乳突肌内缘横切口，平行于颈部皮纹，长约4 cm，分离颈阔肌，于颈内脏鞘和血管鞘间隙进入，暴露椎体前缘，显露退变椎间隙。于椎间隙插入一针尖后，“C”型臂X 线机透视下再次确认责任退变间隙，充分清除病变的椎间盘及椎体边缘骨赘，仔细处理上下位椎体软骨终板，解压椎体后方压迫脊髓神经的椎体后缘骨质，充分松解被压迫的脊髓神经，并予脑棉及明胶海绵创面止血。

ROI-C组根据病变的椎间隙情况选择合适大小的融合器，减压所得骨质打压填塞于融合器中。将融合器敲击入椎间隙，融合器距椎体前缘约2 mm。将自锁插片沿凹槽插入上下位椎体内。“C”型臂X线机透视确认插片及融合器位置良好，充分止血后放置引流管1根，逐层关闭切口。

钛板组根据病变的椎间隙情况选择合适大小的融合器，同样将减压所得骨质打压填塞入融合器后将融合器植入，将尺寸合适的钛板固定于病变椎间隙的上下位椎体前缘，上下位椎体钻孔开口后分别锁入2枚螺钉，“C”型臂X线机透视确认钛板及融合器位置良好，再次紧固钛板上螺钉，充分止血后放置引流管1根，逐层关闭伤口。

四、术后处理

两组病人术前术后均常规予抗生素预防感染，并予营养神经、神经根消肿补液对症处理。考虑术中对食管的牵拉影响，手术当天两组病人均予禁食，术后第2天开放流质饮食。术后视引流情况拔除引流管（一般于术后2 d拔除引流管）。术后影像学复查后嘱病人颈托固定并下地活动，术后1 周病人拆线出院。术后前3 个月内每月于我院骨科门诊随访，复查X 线片，术后3 个月拆除颈托，后定期门诊随访。

五、评估随访

记录所有病人手术时间及术中出血量。采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评估病人上肢疼痛情况；采用日本骨科学会（Japanese Orthopaedic Association，JOA）评分评估其日常生活能力［6］。选用Cobb角测量法测量颈椎曲度：于颈椎侧位X线片上作C2椎体上缘、C7椎体下缘的延长线，再分别作延长线的垂线，所成交角（锐角）即为颈椎曲度［1］。选用朱迪等［7］颈椎前柱高度测量法测量融合节段上位椎体前上缘至下位椎体前下缘间的距离，即为颈椎融合节段高度。采用Bazaz评分系统［8］评估两组病人术后是否存在吞咽困难情况及其严重程度。

六、统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件（IBM公司，美国）。计量资料以均数±标准差（）表示，两组间手术时间、术中出血量、VAS评分、JOA评分、Cobb角、颈椎融合节段高度等计量资料的比较采用独立样本t检验，行卡方检验比较两组的吞咽不适发生率。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

61例病人均获随访，随访时间为12～15个月，平均13.5个月。术中术后未见切口感染、食管破裂、大血管损伤、喉上神经损伤、喉返神经损伤、腺体损伤、脑脊液漏、内植物感染、内固定松动移位等并发症发生。ROI-C 组、钛板组的手术时间分别为（81.33±10.74）min、（93.67±11.59）min，术中出血量分别为（77.33±22.43）mL、（108.33±24.08）mL，两组比较，差异有统计学意义（t=-4.274，P＜0.001；t=-5.160，P＜0.001）。ROI-C 组术后发生吞咽不适2 例，发生率为6.67%，钛板组发生吞咽不适11 例，发生率为35.48%，两组的吞咽不适发生率比较，差异有统计学意义（χ2=7.550，P=0.005）。吞咽不适未予特殊处理，术后随访过程中病人咽部不适感逐渐消失。末次随访所有病人均获得骨性融合。

两组病人术后1、6、12 个月的VAS 评分较术前均明显降低，JOA评分较术前均明显提高，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），但组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组手术前后的VAS评分、JOA评分比较（±s，分）

表1 两组手术前后的VAS评分、JOA评分比较（±s，分）

注：与术前比较，*P＜0.05

分组ROI-C组钛板组t值P值例数30 31 VAS评分JOA评分术后12个月14.67±0.88*14.13±1.17*1.996 0.051--术前4.30±0.95 4.13±1.01 0.658 0.531术后1个月2.53±0.90*2.77±0.90*-1.006 0.319术后6个月1.83±0.83*1.93±0.74*-0.491 0.625术后12个月1.37±0.49*1.57±0.63*-1.378 0.174术前7.93±1.08 7.83±1.18 0.343 0.733术后1个月12.07±0.98*12.30±1.06*-0.887 0.379术后6个月13.97±0.85*13.77±1.28*0.741 0.478

生理曲度均得到恢复。两组病人术后不同随访时间点的Cobb 角比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组病人术前及术后不同随访时间点融合节段高度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组手术前后Cobb角和融合节段椎体高度比较（±s）

表2 两组手术前后Cobb角和融合节段椎体高度比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

分组ROI-C组钛板组t值P值例数30 31 Cobb角（°）融合节段椎体高度（mm）--术前7.37±1.22 7.63±1.30-0.820 0.415术后1个月18.33±1.47*15.07±1.57*8.307＜0.001术后6个月17.63±1.40*14.07±1.48*9.570＜0.001术后12个月17.37±1.19*13.87±1.43*10.301＜0.001术前29.93±1.74 29.23±1.99 1.448 0.153术后1个月38.27±1.95*38.36±2.36*-0.179 0.858术后6个月37.63±1.97*38.07±1.87*-0.872 0.387术后12个月37.23±1.83*37.73±1.74*-1.084 0.283

典型病例见图1、2。

图1 典型病例1，男，37岁，“左上肢麻木伴疼痛不适半年，加重半月”入院，入院诊断为神经根型颈椎病，采用ROI-C行ACDF手术治疗 a、b：术前X线片提示颈椎生理弧度减小、C5/6椎间隙狭窄伴椎体前缘骨赘形成；c、d：颈椎CT提示颈椎生理曲度减小、出现颈椎反弓，C5/6椎间隙狭窄伴椎间盘突出，突出椎间盘无明显钙化；e、f：颈椎MRI检查见C5/6椎间盘突出，压迫左侧神经根；g：术后复查X线片见颈椎生理曲度恢复可，内固定位置佳；h：术后1年复查X线片见颈椎生理曲度良好，内固定位置良好，椎间融合良好；i：ROI-C组术中图片可见融合器及自锁插片

讨 论

Smith 和Robinson 于1958 年首次提出了颈椎前路手术技术［9］，随着脊柱外科的蓬勃发展，ACDF 已然成为治疗颈椎间盘退变的手术金标准［10］。颈椎生理曲度丢失及椎间隙高度丢失引起了颈椎生物力学的改变，加速了颈椎的退变，最大限度改善颈椎生理曲度并维持椎间隙高度可显著改善病人术后颈部疼痛，有效提升病人术后生存质量［11］。本研究中两组病人术后不同随访时间点（术后1、6、12 个月）颈椎生理曲度及融合节段椎体高度较术前均明显改善，获得满意的早期临床疗效；钛板组Cobb角均显著低于ROI-C 组，主要考虑术后钛板内固定在一定程度上限制了颈椎屈伸活动，进而影响了颈椎生理曲度，造成术后颈椎Cobb角在随访过程中逐渐丢失。

图2 典型病例2，男，44岁，“双上肢无力9个月，加重1周”入院。入院诊断：脊髓型颈椎病，采用钛板行ACDF手术治疗 a、b：X线片提示生理曲度尚可，C5/6椎间隙狭窄；c、d：颈椎CT提示C5/6椎间盘突出，局部椎间盘钙化；e、f：颈椎MRI检查见C5/6椎间盘突出，压迫硬膜囊；g、h：术后复查颈椎正侧位X线片见颈椎生理曲度良好，内固定位置佳；i、j：术后1年复查X线片见颈椎生理曲度良好，内固定位置良好，无松动移位表现；k：颈椎前路术中图片见颈椎前路切口小，经前方血管神经鞘及内脏鞘间隙进入，直达椎体前方

常规钛板内固定手术存在术后颈部血肿、喉返神经麻痹、吞咽困难、食管穿孔等并发症。Starmer等［12］报道颈椎前路术后发生声带麻痹的概率为0.1%，分析主要为手术过程中牵拉椎前组织致伤喉返神经所致；Fountas等［13］报道术后颈部血肿的发生概率为0.2%～2.4%，分析主要原因为钛板固定需要增大手术视野，进而增加了肌肉、血管等牵拉造成损伤的风险；Yue 等［14］研究发现行颈椎前路钛板固定术后5年仍有高达15%的病人存在不同程度的吞咽不适，分析原因主要为钛板螺钉内植物与食道摩擦所致；甚至有报道称前路钛板内固定后有食管穿孔事件发生［15］。近年来，ROI-C问世，不仅生物相容性好，同时较传统前路钛板内固定术切口小，需暴露椎前范围小，由于术中无需行钢板螺钉钻孔固定，有效缩短了手术时间，降低了椎前食管、喉返神经等器官组织的损伤风险。本研究中ROI-C 组手术时间、术中出血量明显低于钛板组，且ROI-C 组术后吞咽困难的发生率远低于钛板组，只有2 例病人术后出现轻度吞咽不适，发生率为6.67%，考虑术中牵拉术后局部组织水肿引起，且症状在随访过程中消失；而钛板组术后发生吞咽不适11 例，发生率为35.48%，明显高于ROI-C组，考虑为钛板螺钉内植物摩擦所致，随访半年后吞咽不适感逐渐消失。

Scholz等［16］报道称ROI-C的融合率可达97.0%。本组病人至末次随访时，均已达骨性融合，未有融合器塌陷或插片松动发生。高融合率与内固定的稳定性、强度以及手术技巧等密切相关。Michael等［17］通过生物力学研究证实ROI-C的稳定性及强度与钛板内固定术相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。手术技巧方面，我们认为颈椎前路手术应注意以下几点：①术者应是临床经验丰富的医师，熟悉颈部解剖，术前术中精准定位；②在处理终板时，上位椎体下终板及下位椎体上终板需彻底刮除，从而使得椎体间充分接触融合；③减压范围不能局限于双侧颈长肌内侧缘，应在颈长肌深部予暴露（颈长肌表面应尽量减少电切电凝等操作，避免交感神经损伤），减压至外侧钩椎关节，直至神经根压迫解除，神经根松弛，食管牵拉应避免暴力；④融合器需选择适当大小，过小可导致融合失败或融合器下沉，过大则可在术后因椎间隙过撑出现轴性疼痛［18］；⑤由于ROI-C 自锁插片置入后取出困难，因此在行ROI-C 自锁插片置入时，一定要紧握把持工具，避免自锁插片敲击置入时融合器一起下沉，引发脊髓神经受压；⑥融合器中填充骨质需充分，当自体减压骨质较少时，需使用同种异体骨或者自体髂骨进行填充植骨；⑦术后需严格予颈托固定3个月，颈托固定需紧固。

ACDF 术后邻椎退变为主要的远期并发症。Michael等［17］研究表明，使用常规锁定钛板内固定术后邻近节段退变的发生率高于非锁定钛板组。Ji等［19］研究指出，与插片式融合器相比，使用钛板-融合器固定的病人术后2年发生邻椎退变的概率更高。目前邻椎退变的机制尚未完全明确，可能与融合后邻近节段活动度增加、应力分布改变及椎间盘负荷改变等因素相关。本研究由于随访时间较短，未发现因术后邻椎退变而出现临床症状的病人。

综上所述，ROI-C 在ACDF 中安全有效，具有手术时间短、出血少等优势，采用ROI-C融合固定病人的颈椎生理曲度和椎间隙高度恢复良好，且颈椎生理曲度不易丢失，术后吞咽不适的发生率低。但由于本研究随访时间较短，样本量较小，ROI-C的远期疗效和并发症需进一步研究证实。