王薇 李颂 赵慧 王琪

青少年特发性脊柱侧凸（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是发生于青少年人群的脊柱畸形，发病率约为2%～4%，是脊柱侧凸的主要类型（约占80%～85%）［1-2］。AIS 可引起背部疼痛、外观畸形，重度侧凸病人可出现平衡能力降低、渐进性功能限制，甚至累及消化系统及心肺功能障碍，导致生活质量下降，而身体的不适及畸形可引起心理波动、心理障碍［3-4］。轻中度AIS（Cobb角＜45°）可采用保守治疗，如密切随访观察或支具治疗；重度AIS 应采用手术治疗进行畸形矫正，但存在创伤大、手术时间长、术后恢复慢，且易发生如恶心呕吐等并发症［5-6］。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）通过将外科、麻醉、心理、营养、护理等领域进行结合，促使病人达到早期康复的目的［7］。目前，ERAS理念已在脊柱外科领域应用，但由于AIS手术创伤大、病人年龄较轻，ERAS 的疗效尚需进一步探索。本研究收集2016 年1 月至2020 年12 月在我院接受手术治疗的138例AIS病人的病例资料，将采用ERAS理念围术期管理的病人与采用常规围术期管理的病人进行对照研究，探讨ERAS理念在AIS病人围术期的应用效果。

资料与方法

一、纳入标准和排除标准

纳入标准：①经X线等影像学检查证实为AIS［8］；②具有手术适应证；③手术方式均为椎弓根螺钉矫形术，且由同一团队医师完成；④年龄为11～18 岁。排除标准：①非首次手术治疗；②行3级以上矫形截骨术者；③合并脊柱结核、肿瘤等手术病人；④心、肝、肾等重要脏器严重功能障碍者。

二、一般资料

收集2016 年1 月至2020 年12 月在我院接受AIS手术治疗的病人138例，其中男21例，女117例。将2016年1月至2018年6月给予常规围术期管理的69例病人纳入对照组；2018年7月至2020年12月进行ERAS 理念围术期管理的69 例病人纳入观察组。两组在年龄、性别、身体质量指数（body mass index，BMI）、手术节段和Cobb 角等方面的差异均无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

表1 两组术前基线资料比较

三、围术期管理措施

（一）常规围术期管理措施

对照组给予常规围术期管理措施。①术前：健康宣教手术方法、风险、术后康复锻炼等，评估麻醉风险及禁饮禁食8 h以上。②术中：预防性应用抗生素，采用全身麻醉与气管插管，根据情况进行输血，术毕放置引流管。③术后：静脉滴注COX-2抑制剂药物镇痛；术后禁饮禁食6 h后可给予流质食物，术后48 h 后恢复正常饮食；术后48 h 内进行床上及床旁锻炼（抬腿、提肛、腰背肌训练等康复锻炼），48 h后可进行阻抗锻炼等。

（二）ERAS理念围术期管理措施

观察组给予ERAS理念围术期管理措施。成立专家小组，成员包括外科医师、麻醉医师、营养师、心理咨询师、康复师、护理人员等。

（1）术前：①健康宣教：通过宣传手册进行手术相关健康宣教，包括手术方案及可能风险、术后如何康复锻炼、出院标准和随访方法等；引导病人家属对病人多进行心理关爱，指导病人家属如何照顾病人（如体位变化等）。②心理干预：术前由心理咨询师对病人进行心理疏导，缓解其心理压力。③血糖干预：对BMI较低（＜18.5 kg/m2）者或存在营养不良者加强营养，血糖较高或波动较大者进行血糖管理。④饮食管理：术前4～6 h饮200 mL糖盐水。

（2）术中：①预防感染、麻醉、引流方式同对照组。②体温管理：对膀胱体温进行监测，并给予液体加热装置。③血液管理：术中使用氨甲环酸（10～20 mg/kg）静脉滴注进行自体血液回输，血红蛋白＜70 g/L时给予异体输血。

（3）术后：①镇痛：采用多模式镇痛减少阿片类药物使用［9］。②胃肠道管理：给予胃肠动力药减少呕吐等不良反应；术后24 h适当坐起，进行床上或床旁活动，促进胃肠道恢复。③饮食管理：术后2 h可适量饮水，4 h 进食流质食物，24 h 正常饮食［10］。④引流管理：间断夹闭引流管，并尽量早期拔除引流管。⑤康复锻炼：术后即行床上功能锻炼，在不加重疼痛的情况下尽早下床活动。先进行适应性活动，如踝泵运动、抬腿、提肛运动等，下床后辅助下慢走，逐渐增强训练强度，进行有氧运动和阻抗训练等。⑥心理管理：由心理咨询师对手术恢复慢、手术效果相对不满意的病人进行心理疏导，可采用正念减压方式对其进行训练。⑦随访管理：1 年内每3 个月随访1次，1年后6个月随访1次。

四、观察指标

记录两组手术时间、出血量、术后输血人数、并发症发生率情况、住院时间和病人护理满意度等。

术前及术后24 h、3 d、7 d，采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评定病人疼痛程度（0～10分），评分越高表示疼痛越明显。

术前和术后7 d，采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）［11］评定病人焦虑、抑郁程度，得分越高表示焦虑、抑郁越严重；采用简体中文版脊柱侧凸研究学会22 项问卷表（Scoliosis Research Society-22，SRS-22）［12］评价病人生活质量，该量表包括功能状况、疼痛程度、自我形象、治疗满意度、心理状况5个方面，得分越高表示生活质量越差；测定病人血清白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、肿瘤坏死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平观察病人的炎症反应。

五、统计学分析

应用SPSS 22.0软件（IBM公司，美国）进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内的比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组病人疼痛程度比较

两组术前和术后7 d 的VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组术后24 h、3 d 的VAS评分比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05，表2）。

表2 两组不同时间点VAS评分比较（±s，分）

表2 两组不同时间点VAS评分比较（±s，分）

组别观察组对照组t值P值例数69 69--术前5.98±1.33 5.82±1.26 0.725 0.469术后24 h 6.68±0.90 7.37±0.93-4.429＜0.001术后3 d 3.48±0.77 4.69±0.85-8.763＜0.001术后7 d 3.31±0.56 3.45±0.63-1.380 0.170

二、两组手术时间、出血量和术后输血人数等指标比较

观察组手术时间、出血量、术后输血人数、并发症发生率和住院时间均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P均＜0.05，表3）。

表3 两组病人手术时间、出血量和术后输血人数等指标比较

三、两组病人负性情绪和生活质量比较

两组术后7 d 的SAS、SDS 评分比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。两组术后7 d的SAS、SDS评分与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，表4）。两组术后7 d 的SRS-22 评分比较，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后7 d 的SRS-22 评分与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 两组病人手术前后SAS、SDS和SRS-22评分比较（±s，分）

表4 两组病人手术前后SAS、SDS和SRS-22评分比较（±s，分）

注：与术前比较，*P＜0.05

组别观察组对照组t值P值例数69 69术后7 d 34.82±5.29*40.45±6.94*-5.395＜0.001--SAS评分术前56.44±5.38 55.63±6.28 0.814 0.417术后7 d 42.62±4.98*46.56±5.73*-4.311＜0.001 SDS评分术前60.28±5.49 59.32±6.78 0.914 0.362术后7 d 41.56±4.95*46.24±5.39*-5.312＜0.001 SRS-22评分术前72.59±8.36 71.22±9.35 0.907 0.366

四、两组病人炎症因子水平比较

两组术后7 d IL-6、TNF-α水平比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。两组术后7 d 的IL-6、TNF-α水平均低于术前，差异均有统计学意义（P＜0.05，表5）。

表5 两组手术前后IL-6、TNF-α水平比较（±s，pg/mL）

表5 两组手术前后IL-6、TNF-α水平比较（±s，pg/mL）

注：与术前比较，*P＜0.05

组别观察组对照组t值P值例数69 69--IL-6术前116.38±25.62 115.29±30.56 0.227 0.821术后7 d 18.61±5.82*25.85±6.94*-6.640＜0.001 TNF-α术前9.34±3.16 8.29±3.83 1.757 0.081术后7 d 4.34±2.12*5.45±2.58*-2.761 0.006

五、两组病人护理满意度比较

观察组病人护理满意度为92.75%（64/69例），对照组病人护理满意度为73.91%（51/69 例），两组比较，差异有统计学意义（χ2=8.817，P=0.003）。

讨 论

目前，国际脊柱侧凸协会［8］认为，Cobb角为10°～25°的轻度脊柱侧凸可不用特殊干预，密切随访即可；Cobb 角为25°～45°的中度脊柱侧凸可应用支具治疗；Cobb 角＞45°的重度脊柱侧凸应采用手术治疗。ERAS联合多学科，旨在促进病人早期康复，技术日益成熟。AIS病人为青少年，对手术认知力低、疼痛耐受力差，且AIS手术创伤大、术后恢复慢。本研究将ERAS在AIS围术期中的应用情况进行总结。

一、减轻疼痛，促进恢复

脊柱侧凸可引起脊柱负重力改变，引起脊柱周围的肌肉、韧带发生慢性疲劳过度损伤，导致疼痛；另一方面胸廓变形可压迫周围神经，引起疼痛；同时手术治疗导致的组织损伤、应激反应等，均可引起病人疼痛。既往研究显示，腰椎间盘突出症病人应用ERAS 干预可减轻术后疼痛［13］。杨雨洁等［10］在AIS相关研究中观察到，ERAS 组术后VAS 评分显著低于常规护理组。本研究结果显示，观察组术后24 h、术后3 d 的VAS 评分低于对照组（P＜0.05），而术后7 d的VAS评分与对照组的差异无统计学意义（P＞0.05），提示ERAS能减轻AIS术后疼痛，并有利于将疼痛早期控制在正常范围内。可能原因：①ERAS采用多模式镇痛，能快速、更好预防中枢和外周痛觉敏化，减少急性疼痛转为慢性疼痛［10］；②通过术前心理疏导，有助于减轻病人紧张情绪和围术期应激反应，良好的情绪有助于减少疼痛；③术后尽早进行康复锻炼能减少肌肉痉挛，促进局部血液循环，减少致痛物质产生。本研究中观察组手术时间、住院时间等均较对照组缩短，提示ERAS的应用有助于促进病人早期康复。

二、减少失血，提高生活质量

AIS创伤大，术中失血多，术后常需输血。不仅增加病人医疗费用，而且延长住院时间，不利于病人早期康复。本研究结果显示，观察组输血人数显著少于对照组，与既往报道［14-15］相符。可能原因：①严格按照输血指征输血，不仅减少血液的浪费，且能减少输血带来的不良反应和血液传播性疾病［15］。②采用自体血的回输。③术中采用多种措施减少术中出血。

生活质量降低是AIS 病人的主要特征之一，其原因包括：严重疼痛、胸廓变形影响心肺功能、术后不良反应等。本研究结果显示，观察组术后SRS-22评分及并发症发生率均低于对照组，提示ERAS 有助于AIS 病人生活质量的提高，减少不良反应。可能原因：①多模式镇痛能减轻疼痛，减少阿片类药物用量和不良反应发生［16］；②术前更好地饮食限制和术后早期进食以及胃肠道管理，有助于胃肠道功能的早期恢复，减少呕吐等不良反应；③手术治疗能矫正畸形，但脊柱肌群的挛缩等问题无法纠正，而ERAS提倡的尽早功能锻炼能促进核心肌群的功能，提高脊柱稳定性和机体平衡性，进而提高生活质量。

三、减轻负性情绪

AIS 导致的疼痛与功能受限，术后不良反应的刺激均可加重病人心理负担。此外，AIS 病人正处于青少年，外观的形态改变、周围人群异样的目光，亦可引起病人情绪改变，导致焦虑和抑郁。病人年龄较小，心理素质和承受能力相对较差，应对其心理改变引起重视。既往有研究显示，AIS 病人普遍存在焦虑、抑郁等不良情绪，且通过对脊柱畸形进行治疗，其不良情绪能得到一定改善［17］。本研究结果显示，观察组术后SAS、SDS 评分显著低于对照组，提示ERAS更有助于改善AIS病人焦虑、抑郁。可能原因：①术前及术后均进行一对一心理疏导、正念减压，有助于减轻不良情绪的产生；②手术治疗使畸形得到纠正；③疼痛减轻、不良反应的减少有助于增强病人信心，保持积极态度。

四、降低炎症反应

手术损伤、应激反应等原因导致AIS 病人围术期存在一定程度的炎症反应。既往研究对行腹腔镜下远端胃癌D2 根治术的病人研究显示，ERAS 组术后1、4 d 的IL-6、TNF-α、CRP 水平等均低于常规护理组［18］。严莲等［19］在结直肠癌病人的研究中，ERAS组术后炎症指标较对照组显著下降，免疫指标较对照组显著升高。但尚未见在脊柱手术的应用报道。本研究结果显示，观察组术后IL-6、TNF-α水平均低于对照组，提示ERAS亦能减少AIS病人术后炎症反应。可能原因：①应激反应能刺激炎症因子的产生，而ERAS的核心是优化手术流程，减少应激反应，促进病人康复；②术后早期进食能促进胃肠道功能的恢复，胃肠道是机体重要的免疫器官；③早期进行功能锻炼能促进血液循环，降低局部炎症因子。

五、提高病人护理满意度

在既往退变性腰椎侧凸病人的研究中，ERAS组病人满意度显著高于对照组［20］。在老年腰椎间盘突出症病人的研究中，ERAS 组病人满意度为96%，显著高于常规护理的84%［21］。杨雨洁等［10］对AIS研究显示，ERAS 组病人满意度为92.5%，对照组为74.51%。本研究结果（92.75%vs.73.91%）与上述结果相似，可能与ERAS不仅能更快促进病人康复、提高生活质量，且能减轻不良情绪有关。

综上所述，ERAS能减少AIS病人围术期失血和不良反应，更好地控制疼痛，降低炎症因子，减轻不良情绪，提高生活质量，进而促进病人早期康复。本研究局限性：①单中心研究，且样本量较小；②ERAS方案尚缺乏统一的模式，如何更好优化其方案需进一步研究。