李向磊，杜奇涛，鲁德志，韩宝鑫

1.潍坊医学院，山东 潍坊 261053；2.潍坊市中医院，山东 潍坊 261041

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是最常见的骨科疾病之一，调查显示，全球约7%的人患有KOA，超过约5亿人［1］，由于社会老龄化和平均体质量指数（bodymass Index，BMI）的增加，其发病率逐步上升［2］。KOA发病机制主要包括慢性机械负荷、炎症和机体代谢因素等，最终导致滑膜关节的结构破坏和功能丧失，可引起膝关节疼痛、关节活动范围受限、跛行甚至畸形［3-4］，是导致中老年人生活质量下降和引起残疾的主要原因，给患者、家庭和社会带来沉重的负担。对于药物保守治疗无效或者终末期KOA的患者，全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是一种有效减轻疼痛、增加膝关节屈伸活动范围，纠正下肢力线，恢复功能的方法［5］。但TKA后仍有部分患者存在持续性膝关节疼痛、下肢疲软、膝关节活动范围受限等问题［6-8］。因此，术后是否可以早期快速恢复膝关节运动功能是患者对TKA最关注的方面。KOA属于中医学“折疡”范畴［9］，病机多为本虚标实，以气血不足、肝肾亏虚为本，以筋脉痹阻为标，治疗以补益气血、滋补肝肾、强筋壮骨、通络止痛为主。笔者将独活寄生汤联合康复训练运用于TKA后患者，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究共选取2019年6月至2020年12月在潍坊市中医院关节骨科就诊的90例KOA行人工全膝关节置换术患者，根据随机数字表法分为治疗组45例，对照组45例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。所有患者均为自愿加入研究并签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较 （±s，例）

表1 两组患者一般资料比较 （±s，例）

注：K-L分级：Kellgren-Lawrence影像学分级

组别 n 年龄/岁 性别（男/女）BMI/kg·m-2分级Ⅲ级 Ⅳ级K-L病程/月对照组 45 64.09±5.42 16/29 24.44±2.63 11 34 40.13±5.38治疗组 45 65.27±5.56 12/33 25.03±2.15 13 32 39.56±5.19 t/χ2值 1.017 0.829 1.167 0.294 0.816 P值0.312 0.362 0.247 0.588 0.672

1.2 病例纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准①依据《骨关节炎诊治指南（2018年版）》［10］诊断为重度KOA并Kellgren-Lawrence影像学分级Ⅲ级及以上患者；②首次行单侧骨水泥型全膝关节置换术；③年龄≤75岁；④BMI≤28 kg·m-2；⑤膝关节前后向以及侧向稳定；⑥患者与家属知情并同意参加本研究。

1.2.2 排除标准（自拟）①对研究药物存在禁忌证、过敏者；②既往有膝关节手术史患者；③合并有类风湿性关节炎、创伤性关节炎、痛风性关节炎；④合并严重的骨质疏松症；⑤无法有效控制的心脑血管疾病、糖尿病及其他严重的慢性疾病；⑥合并认知功能障碍患者、精神类疾病患者。

1.3 治疗方法两组患者均行单侧膝关节TKA，均由同一名主任医师完成，同一组医师辅助进行，选用同一生产厂家的同款假体，两组术后均给予预防感染、多模式联合镇痛、预防深静脉血栓等处理。（1）对照组术后当天开始每日给予常规康复功能训练。具体如下：①手术当天：患者早期康复在手术完成，转入麻醉后监护室即开始，指导患者行股四头肌等长收缩、踝泵运动，促进静脉回流、减少下肢深静脉血栓形成。②术后第1-7天：患者去除引流管后，即刻行下地站立以及在助行器帮助下负重行走；在康复医师指导下患者使用持续被动运动（continuous passivemotion，CPM）训练仪器上进行膝关节屈伸功能训练，运动由0°～45°开始，并每日增加10°～15°，每次训练0.5 h，每天两次；主动运动包括直腿抬高训练、下肢提重训练、坐位屈膝训练、股四头肌等长收缩训练以及卧位屈曲膝关节训练，每个动作持续10～20 s，每次训练0.5 h，每天两次。③术后7～14 d：主要以日常生活活动能力训练为主。继续并加强之前训练项目，同时在康复医师指导下行平衡协调训练，本体感觉训练，步态以及步行速度训练，上下楼梯训练。（2）治疗组在对照组治疗基础上给予独活寄生汤加减（潍坊市中医院提供中药颗粒制剂），药物组成：独活20 g，桑寄生30 g，红花15 g，秦艽15 g，当归15 g，茯苓20 g，熟地黄15 g，川牛膝15，白芍15 g，杜仲15 g，白芥子9 g，川芎10 g，肉桂6 g，防风6 g，党参6 g，甘草6 g，细辛3 g。每日1剂，分早晚两次温水冲服。两组均治疗14 d。

1.4 观察指标

1.4.1 视觉模拟评分（visualanalogue scale，VAS）

VAS是目前公认的最普遍使用的疼痛评定方法［11］，“0”分代表无疼痛，“10”分代表完全不能忍受的疼痛。

1.4.2 膝关节活动度（range of motion，ROM）记录患者主动最大屈膝角度以及最大伸膝角度。

膝关节活动度＝最大屈膝角度-最大伸膝角度

1.4.3 美国特种外科医院（the hospital for specialsurgery，HSS）功能评分评价患者手术前后膝关节功能。HSS功能评分包括疼痛、功能活动、运动范围、肌力、屈曲畸形、稳定性等。总分为100分，得分越高代表膝关节功能越好。HSS功能评分是评估TKA膝关节功能改善的金标准［12］。

1.4.4 “起立-行走”计时测试（the time up and go test，TUGT）主要用于评估运动能力和预测跌倒风险［13］。该试验是一项简单、快速的功能移动测试。要求患者穿日常鞋子，当医务人员发出“开始信号”时，患者从座椅起立，向前行走3 m越过障碍物后，转身走向座椅，最后转身坐下。记录患者从起身行走到再次坐下的总时间，TUGT时间越短表示运动能力越强、跌倒风险越低。

1.4.5 6分钟步行试验（6 m inute walking test，6MWT）6MWT最早是用于测定慢性心肺疾病患者的运动耐量指标，目前已经被认为是一种有效的测试TKA患者下肢运动功能的方法［14］。医务人员测试并记录患者尽可能快速和安全的步行6 min内所行走距离（m）。该测试是膝关节置换术前后运动功能变化的可靠和敏感的方法。

1.5 统计学方法采用SPSS 24.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS、TUGT测试时间比较治疗后，两组患者VAS、TUGT测试时间均显著降低，且治疗组显著低于同期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS、TUGT测试时间比较 （±s，分）

表2 两组患者治疗前后VAS、TUGT测试时间比较 （±s，分）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，＃P＜0.05

组别 n 时间VAS TUGT对照组 45 治疗前6.61±1.24 9.12±0.98 45 治疗后 2.13±0.79* 7.38±0.46*治疗组 45 治疗前 6.69±1.02 8.99±0.90 45 治疗后 1.73±0.81*＃6.81±0.31*＃

2.2 两组患者治疗前后膝关节ROM、HSS功能评分、6MWT比较治疗后，两组患者ROM、HSS功能评分、6MWT均显著升高，且治疗组显著高于同期对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗前后膝关节ROM、HSS功能评分、6MW T比较 （±s）

表3 两组患者治疗前后膝关节ROM、HSS功能评分、6MW T比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05

组别 n 时间 ROM/度 HSS功能/分 6MWT（l/m）对照组45治疗前95.60±11.04 49.44±3.66 355.56±40.82 45治疗后107.53±5.97*65.62±3.04* 426.67±39.37*治疗组45治疗前 94.39±10.52 50.60±4.24 366.76±38.30 45治疗后115.24±4.91*＃70.04±3.31*＃456.33±41.26*＃

3 讨论

近年来，TKA作为KOA的外科手术已得到广泛实施，并取得了良好的长期疗效［15-16］。术后前两周是膝关节置换术后康复功能锻炼的黄金时期，适度进行膝关节的主动和被动康复功能训练，减少手术应激并发症的发生，可以有效预防局部组织粘连，避免关节囊挛缩，增加膝关节活动度，提高功能训练效果。有研究发现，TKA患者术后满意度只有82%～89%，其中术后膝关节疼痛、功能障碍是影响TKA术后患者满意度的重要因素［17］。目前，早期TKA患者的常规术后康复训练方案主要目的是提高膝关节肌肉力量，增加膝关节屈伸活动范围，增强并改善TKA患者的步态［18-19］。但即使完成了常规康复训练计划的TKA患者仍有行走缓慢、上下楼梯困难等运动功能障碍的现象。运动功能障碍的持续存在意味着需要为TKA手术患者找到更为有效的治疗策略。

中医认为，肾藏精，主骨生髓，肝藏血，在体合筋。《黄帝内经》指出，膝为筋之府。由此可见，膝关节病变，责之于脏腑主要与肝肾相关。TKA属于中医学“折疡”范畴，证属本虚标实，TKA患者多为中老年人。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半。”本虚为肝肾亏虚，脾胃虚弱，机体正气不足，气血化生乏源，筋骨失于濡养。TKA术中往往需要大面积的截骨、松解内外侧副韧带等软组织，不可避免地出现较多的出血渗血，机体正常组织遭到破坏，伤及气血津液，不利于TKA术后运动功能恢复。标实是指脉络受损，假体植入，气血运行不畅，聚而为痰为瘀，留置关节经络，阻碍气机。并且“邪之所凑，其气必虚”，风、寒、湿外邪易乘虚而入，痹阻经脉关节，不通则痛。本虚标实，相互影响，则出现膝关节疼痛、僵硬、活动不利及下肢疲软等症状。张璐在《张氏医通》记述“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”，更明确指出了膝关节疼痛与肝肾亏虚、风寒湿邪关系密切。故在治疗上应以补益气血、滋补肝肾、强筋健骨、祛风胜湿、通络止痛为主。

独活寄生汤出自《备急千金要方》，是治疗腰腿痹痛的经典名方，具有补气血、益肝肾、祛风湿、止痹痛之功［20-22］。独活寄生汤正切合TKA术后患者的病因病机。方中独活、秦艽、防风、细辛、肉桂功擅祛散风湿、疏通经脉、通络止痛，党参、茯苓、甘草、熟地黄、当归、白芍、川芎即八珍汤去白术，能够补益气血，桑寄生、杜仲、牛膝补益肝肾、强健筋骨。诸药配伍，相得益彰，标本同治，扶正祛邪，补益气血而不恋邪，舒筋通络而不伤正。李军等［23］运用独活寄生汤灌胃治疗兔膝关节炎模型能够显著降低兔膝关节液中白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-α水平。邝高艳等［24］研究显示，独活寄生汤可以有效降低关节液中白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α及NO的含量，发挥抗炎作用，从而改善患者临床症状。吴昊［25］研究发现，独活寄生汤能够显著改善TKA术后患者VAS，降低对阿片类镇痛药物的需求，提高膝关节HSS功能评分，表明该方有良好的抗炎镇痛作用，可促进TKA术后功能康复。

中医学以整体观念、辨证论治为指导原则，在治疗TKA术后早期康复方面具有一定优势。本研究显示，治疗后，在膝关节疼痛方面，独活寄生汤联合康复训练组VAS下降程度优于单纯康复训练组，说明独活寄生汤联合康复训练减轻TKA术后膝关节疼痛效果更好。在膝关节活动度方面，治疗组ROM改善程度显著大于对照组，表明独活寄生汤联合康复训练更能有效地提高TKA术后膝关节活动度。在下肢运动功能方面，两组患者均能提高HSS功能评分、降低TUGT时间、增加6MWT行走距离，并且联合治疗优于单纯康复训练，提示独活寄生汤联合康复训练改善TKA术后下肢运动功能疗效更加显著。综上所述，独活寄生汤联合康复训练能够促进患者早期运动功能的恢复，加快全膝关节置换术后康复进程。

综上，独活寄生汤联合常规康复训练对KOA患者TKA后早期运能影响较大，能改善患者TKA术后膝关节疼痛、提高关节活动度和下肢运动功能。