王英英 崔寅箫 全建峰 徐瑞

肺癌是发病率和死亡率均较高的实体瘤，小细胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）约占肺癌的13%～15%，其特点为恶性程度高、易广泛转移，预后极差[1]。SCLC 是肺癌中恶性程度最高的类型，目前的主要治疗方法有手术、化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗等[2]。但其具有初始治疗敏感，却易出现耐药的特点，导致总体预后不良，患者生存期短。因此，早期诊断、及时有效的疗效评估至关重要。同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）是一种含硫氨基酸，与肿瘤的增殖、浸润、转移密切相关[3]。胱抑素C（cysatin C，Cys-C）是调节半胱氨酸蛋白酶胞外活性的主要内源性抑制剂，具有抑制半胱氨酸蛋白酶调解细胞外蛋白水解的生理功能。研究显示，Cys-C 还参与了乳腺癌、非小细胞肺癌、结肠癌、胃癌、前列腺癌及黑色素瘤等恶性肿瘤的发生、发展过程[4-6]。但Hcy、Cys-C 能否作为一种新的标志物用于SCLC 诊断与病情评估，目前相关报道较少。本研究旨在探讨Hcy、Cys-C 水平在SCLC 辅助诊断中的意义，并分析其在SCLC 患者化疗疗效评价中的临床价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

选取2018年1月至2020年12月于陕西中医药大学附属医院治疗的67 例经病理确诊且无法手术的SCLC 患者作为观察组，其中局限期26 例，广泛期41 例；男性49 例，女性18 例；年龄（61.8±9.5）岁。并选取同期体检者60 例作为对照组；男性39 例，女性21 例；年龄（59.0±9.7）岁。

1.2 方法

1.2.1 纳入与排除标准 纳入标准：1）经病理确诊的无法手术的SCLC 患者；2）3 个月内未应用过免疫抑制剂；3）有可测量病灶、未经抗肿瘤治疗的且体能状态评分（PS）为0～2 分；4）预计生存期≥3 个月。

排除标准：1）合并其他恶性肿瘤；2）原发性和继发性高血压；3）心血管系统病变；4）外源性补充叶酸和维生素B12；5）合并全身免疫系统疾病及血液系统疾病；6）合并神经系统疾病及肾脏疾病；7）预计生存期＜3 个月。

1.2.2 研究方法 观察组患者采用依托泊苷（100 mg/m2静滴d1～3）+顺铂（d1～2 静滴2 d 总量75 mg/m2）的化疗方案，化疗方案周期为21 d。应用美国退伍军人分期法，采集观察组患者化疗前、2 个周期化疗后及对照组的晨起空腹静脉血2 mL，1 h 内离心取血清进行Hcy、Cys-C 水平检测。于化疗前和2 个周期化疗结束后对可测量病灶进行CT、MRI 等影像学检查进行疗效评价。疗效评价标准按照实体瘤疗效评价标准RECIST 1.1 版分为完全缓解（complete response，CR）、部分缓解（partial response，PR）、稳定或无变化（stable disease，SD）、进展（progressive disease，PD），并根据疗效将患者分为化疗有效组（CR+PR+SD）和无效组（PD）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行进行统计学分析。计量资料采用x¯±s表示，采用t检验。以P＜0.05 为差异具有 统计学意义。

2 结果

2.1 两组研究对象及不同分期的血清Hcy 与Cys-C水平变化

对比观察组与对照组患者的血清Hcy、Cys-C 水平变化，观察组患者的Hcy 值显著升高（P=0.001），而观察组患者Cys-C 较对照组升高，但差异无统计学意义（P=0.523）。局限期与广泛期患者相比，局限期Hcy、Cys-C 水平均低于广泛期，但差异无统计学意义（Hcy，P=0.531；Cys-C，P=0.152）。局限期、广泛期患者的Hcy 水平变化与对照组相比均显著升高（均P＜0.05）。广泛期患者Cys-C 水平高于对照组，但差异无统计学意义（P=0.194）；局限期患者Cys-C 水平略低于对照组，差异无统计学意义（P=0.602，表1）。

表1 基线血清Hcy、Cys-C 水平比较 （±s）

表1 基线血清Hcy、Cys-C 水平比较 （±s）

*：与对照组相比

组别 Hcy（μmol/L） P* Cys-C（mg/L） P*对照组 17.355±5.162 - 0.958±0.196 -观察组 24.781±6.342 0.001 0.982±0.221 0.523局限期 23.192±5.879 0.012 0.933±0.216 0.602广泛期 25.788±6.746 ＜0.001 1.013±0.221 0.194

2.2 治疗效果评价

在化疗前，有效组与无效组患者相比，血清Hcy、Cys-C 水平差异均无统计学意义（均P＞0.05）；有效组患者化疗后Hcy、Cys-C 水平较化疗前均显著降低，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）；无效组患者化疗后Hcy 与Cys-C 水平较化疗前变化不明显（P＞0.05，表2）。

表2 化疗前与2 周期化疗后的血清Hcy、Cys-c 水平比较 （±s）

表2 化疗前与2 周期化疗后的血清Hcy、Cys-c 水平比较 （±s）

组别 Hcy（μmol/L） P Cys-C（mg/L） P有效组（n=52） ＜0.001 0.034 化疗前 28.935±5.205 1.001±0.199 化疗后 22.366±3.662 0.199±0.204无效组（n=15） 0.921 0.947 化疗前 20.920±8.640 0.978±0.226 化疗后 21.240±5.885 1.046±0.248

3 讨论

SCLC 是恶性程度极高的神经内分泌肿瘤，多数患者初诊时分期晚，疾病进展快，由于治疗方案有限且容易出现耐药，患者预后较差，生存期短[7-8]，尽管免疫检查点抑制剂的出现为SCLC 患者提供了新的治疗选择，但化疗仍然是其主要的治疗手段；鉴于以上特点，有效的辅助诊断、分期和评价疗效的分子标志物至关重要[9]。

Hcy 是一种含有巯基的氨基酸，是蛋氨酸代谢过程中的中间产物，由细胞内的蛋氨酸脱甲基而成。其不参与体内蛋白质合成，代谢过程需要叶酸、B 族维生素的参与[10]。它具有一定的细胞毒性，且作为生物标志物，具有较好的稳定性[11]。研究发现，部分肿瘤患者存在Hcy 水平异常，且被认为与肿瘤的发生、增殖、转移、侵袭等相关。研究发现Hcy 参与肿瘤形成的可能分子机制有DNA 异常甲基化，DNA 甲基化需要蛋氨酸活化生成的S-腺苷蛋氨酸（S-adenosyl methionine，SAM）作为甲基供体，而Hcy 是蛋氨酸代谢的桥梁性产物，从而导致细胞恶变形成肿瘤[12-13]。几乎所有的肿瘤细胞都存在氧化-还原体系失衡，体内氧化-还原体系失衡与活性氧（reactive oxygen species，ROS）生成代谢失衡有关。肿瘤细胞与正常细胞相比，可产生更多的ROS，有研究发现，Hcy 经处理后导致ROS 增多，从而打破机体氧化-还原体系，产生氧化应激，最终导致原癌基因被激活，抑癌基因失活，细胞增生异常形成肿瘤[12，14-15]。另一方面，叶酸能通过调节Hcy 水平侧面影响肿瘤的发生、发展进程[16]。在临床研究方面有学者发现Hcy 在癌前病变中高表达，可能作为胃癌患者的生物标志物，并且在食管癌和非小细胞肺癌中作为生物标记物可能更敏感，有研究指出胸腔积液Hcy 浓度对预测胸腔积液良恶性具有较高的诊断准确性[17-18]。监测血清Hcy 水平在肿瘤疗效评估方面也有一定意义，并有研究发现[19-21]乳腺癌、消化道肿瘤、非小细胞肺癌等患者接受治疗后血清Hcy 水平较治疗前有所下降，并具有统计学意义。因此，Hcy 水平不仅与肿瘤早期筛查及诊断相关，且在监测肺癌、乳腺癌、消化道肿瘤等化疗疗效方面也具有一定价值。

Cys-C 是一种低分子量半胱氨酸蛋白酶抑制剂，人体所有有核细胞均能产生，广泛存在于体液中，能够自由通过肾小球滤过膜。因此，Cys-C 在血液循环中具有良好的稳定性，现已有研究证实半胱氨酸蛋白酶及其抑制剂参与许多癌细胞的生长、浸润、转移过程[22]。Cys-C 作为半胱氨酸蛋白酶的抑制剂与恶性肿瘤的关系近些年也备受关注。张强等[23]发现Cys-C含量乳腺癌患者高于对照组及良性病变组，术后较术前降低，而在乳腺癌组织表达低于癌旁组织，癌旁组织表达低于乳腺良性肿瘤组织（P＜0.05），提示其在乳腺癌筛查与诊断中具有较好的灵敏度、特异性和准确度；癌组织与血清Cys-C 表达水平的异质性可能与其在乳腺癌进展中的作用密切相关。也有研究显示其在非小细胞肺癌、消化系统肿瘤、肾癌中存在一定相关性[24-25]。

本研究在以往的研究基础上，将血清Hcy 与Cys-C 进行联合检测，结果显示观察组与对照组相比，血清Hcy 水平显著升高（P＜0.05）；Cys-C 较对照组升高，但差异无统计学意义，局限期患者Hcy、Cys-C 水平均低于广泛期，但差异无统计学意义，本研究提示在SCLC 的辅助诊断中，Hcy 作为可联合检测的分子标记物有一定意义，但在辅助分期中无重要意义；在化疗前，有效组与无效组患者相比，Hcy 与Cys-C 水平差异不显著。有效组患者化疗后与化疗前相比，Hcy、Cys-C 水平均显著下降，而无效组患者化疗后与化疗前相比，Hcy 与Cys-C 值无显著变C 在SCLC 化疗疗效中可能成为潜在的分子标记物。

Hcy 参与肿瘤的发生、发展，未来需要扩大样本量及扩展病种进一步研究其在肿瘤筛查、辅助诊断、疗效评价及预后评估等临床价值，同时还需要探索Hcy 参与肿瘤发生的机制，并寻找调节体内Hcy 代谢的酶及影响Hcy 水平的因素，发现新的治疗靶点，从而促进肿瘤新药的研发并提高肿瘤患者的治疗效果。本研究结果显示Cys-C 辅助诊断中意义不显著，但在化疗疗效疗效评价中有一定意义，与既往研究存在部分不一致[24]，需要扩大样本量进一步研究。